第十期2005－06

消化科周刊

衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴

第40届欧洲肝硬化及其并发症研究年会报告

,MD;eodoridis,MD;,MD,PhD

第40届欧洲肝硬化及其并发症研究年会（EASL）于

2005年4月13～17法国巴黎举行，会上就肝硬化、

肝移植、肝癌等方面进行了交流，以下为相关总结报

告：

一、肝硬化并发症：临床前景

HelenaCortez-Pinto,MD,PhD

简介:肝病的最后阶段的重要并发症包括：腹水、肝肾

综合症（HRS）、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、静脉曲

张出血和肝性脑病（HE）。在本届欧洲肝病年会(EASL)

上，就以上并发症发表了一些新的研究报告。

【腹水/SBP/HRS】

腹水是肝硬化最常见的并发症，在失代偿期发生率

50%左右，其中一半会在2年内死亡，常伴有营养状况

的恶化和生存质量的下降。治疗上需要严密观察体液和

体重平衡，基础是限钠、利尿剂的递增使用，起始为安

体舒通(100mg/日)和速尿(40mg/日)，如果体重下降不满

意则3～5天剂量递增，最大剂量为安体舒通400mg/日和

速尿160mg/日。大多数腹水患者不需限水，本次会议上

有作者指出如果快速以高张生理盐水纠正低钠血症，所

带来的并发症危害性要大于低钠血症本身。有证据表明

排水剂对纠正低钠血症和HRS有一定疗效，顽固性腹水

可行腹腔穿刺放液，放液后补充白蛋白5-10g/L以防止

大量腹穿后（>5L）循环衰竭。

意大利的Alessandria等比较了25例患者大量腹穿后

小剂量(4g/L)补充白蛋白和常规剂量(8g/L)的效果，两

组的血浆肾素活性相近，结果显示两组间腹穿后循环衰

竭的发生率相似，认为小剂量补充白蛋白一样有效，可

以显著降低治疗费用。

西班牙的Ballesté等分析了263例肝硬化患者不同类

型非器质性肾功能衰竭的发生率和预后，随访41±3月。

他们认为改类肾衰分为三型：血容量不足导致的肾前性

衰竭、感染导致的肾衰（未致HRS）和HRS。作者发现

49%的肝硬化腹水患者会发生非器质性肾衰，随访发现

以肾前性为主(占所有患者的27.4%)。提示临床上应该

重视血容量不足所导致的肾前性肾衰。

HRS为进展期肝病的常见、严重的并发症，病理生

理基础为内脏血管舒张。丹麦的Gluud等发表了一篇特

利加压素治疗HRS的随机对照试验的系统回顾。所有患

者为Ⅰ、Ⅱ型HRS，特利加压素的剂量为1mg/12h，持

续5-15天。生存率为62%而对照组为

20%，与对照组相

比特利加压素可以显著增加肌酐清除率。可能的并发症

包括心肌、胃肠道和趾（指）端缺血。

法国的Nousbaum等报道了肝硬化腹水患者SBP的

快速诊断方法。SBP的诊断标准为腹水中多形核白细胞

计数>250/mm3。作者使用白细胞酯酶试纸检测了1069

例患者的2123份腹水标本，发现117例SBP(占5.5%)，其

中56例腹水培养阳性，以试纸2+作为标准，SBP诊断敏

感性为43.6%，特异性99.2%，阳性预测值76.1%，阴性

预测值96.8%。作者认为试纸阴性不能完全排除SBP。

【静脉曲张】

门静脉高压的治疗包括对静脉曲张的初级预防和次

级预防，药物包括非选择性β受体阻滞剂心得安、纳多

诺尔、血管活物（特利加压素和生长抑素），其他

包括内镜下套扎、外科分流手术和TIPS。有条件应该检

测肝静脉压力梯度(HVPG)，应该<12mmHg。

捷克的Drastich等开展了一项前瞻性多中心随机对

照试验，73例有高出血风险的肝硬化患者(静脉直径

>5mm)，33例接受心得安治疗，40例接受EVL直至曲张

静脉消失。发现2组间首次曲张静脉出血的风险性为显

著性差异(EVL组9%，心得安组20%)，仅有1例在EVL

术后即刻出血。他们认为心得安和EVL在预防首次出血

中同样安全有效，这和以往的随机对照试验结论相似。

不过，仍然推荐首选β受体阻滞剂，因为便宜、使用方

便、相对安全，仅在患者不能耐受β阻滞剂时方可选用

EVL。

法国的Beauchant等检查了103例男性23例女性中的

127次出血，其中85%为酒精性肝硬化。79(62%)例患者

首次出血，40(51%)例早经明确诊断肝硬化，25例先前

曾经行胃镜检查(其中18例发现存在II度食管静脉曲

张，14例给予

β受体阻滞剂预防治疗)。出血原因中食管

静脉曲张占73%，其他部位静脉曲张占10%，门脉高压

性胃病占5%。治疗中血管活物占89%，EVL占

42%，EVS占21%，双囊三腔管压迫占6%。作者指出，

尽管按照一般程序进行肝硬化相关治疗，但在首次出血

前仍有三分之一肝硬化患者未查胃镜以及行预防性治

疗。转第2页……

页2消化科周刊

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,MD;eodoridis,MD;,MD,PhD

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如前所述，HVPG可以为门脉高压的药物治疗提供

有价值的预测信息。在曲张静脉出血后，有些患者可

以观察到自发性的HVPG降低，但其自发性的血流动力

学反应未能广泛研究。本次会议上Aracil等报道了预防

曲张静脉再出血时该自发性反应的影响。99例首次出

血患者分别行EVL、EVS以防止再出血，HVPG分别再

出血发作时和1～3月（曲张静脉治疗消失后）进行检

测，22％患者检测到HVPG自发性降低>10%（有反

应），有反应组较无反应组的曲张静脉消除率高(94%

vs58%;P<.001)，2年后再出血率低(20%vs42%，

P=0.04)。作者认为，内镜下治疗的效果与该自发性血

液动力学反应相关。

TIPS长久以来用于治疗顽固性曲张静脉出血和腹

水，主要的并发症为肝性脑病和支架狭窄。聚四氟乙

烯(PTFE)覆膜支架有望改善TIPS的开放时间。在本次

会议上，Angeloni等前瞻性的比较了56例使用PFTE覆

膜支架和87例使用传统支架患者的安全性和一年的支

架通畅性。覆膜支架一年的通畅率显著高于传统支架

（82%vs57.5%，P=0.003），而且再出血率明显降

低。尽管在TIPS后头12个月两组间肝性脑病的发生率

相似，使用覆膜支架者中6例出现顽固性HE，而传统

支架组中未见。作者认为尽管PFTE覆膜支架有高的通

畅性和低的再出血率，但有可能出现顽固性HE。

希腊的Kalambokis等比较了特利加压素、生长抑

素、特利加压素＋生长抑素对肝硬化门脉高压的血流

动力学影响，以及分别对肾脏排钠的影响。单用特利

加压素可以显著降低门脉血流速度和容量，升高平均

动脉压（MAP）和体循环血管阻力，心排出量下降。

在没有腹水的患者，可以显著增加钠分次排泄率，而

在腹水患者中无改变。单用生长抑素不能改变门脉血

流动力学，但可以显著降低MAP和心率，在有腹水的

患者降低钠分次排泄率。二者合用可以诱导与独用特

利加压素类似的血流动力学和排钠改变，而升高MAP

的效果会降低。作者认为单用特利加压素是有益的，

而合用特利加压素和生长抑素未见明显降低肝硬化患

者门脉高压的效果。

西班牙的

Fernandez等在一项多中心随机对照研究

中，比较了108例伴肝衰和/或消化道出血的肝硬化患

者分别口服诺氟沙星(400mg，bid，7天;n=55)和静脉

用头孢曲松(1g/天，7天;n=53)来预防细菌感染。结果

发现治疗期间细菌感染的机会在头孢曲松组中低于诺

氟沙星组，(11%vs27%;P=0.02)，其中尿路感染5.7%

vs14.5%，自发性菌血症0%vs1.8%，肺炎3.8%vs

1.8%。作者认为静脉用头孢曲松在肝硬化伴肝衰和上

消化道出血患者预防感染要优于口服诺氟沙星。

【肝性脑病】

肝性脑病是在肝衰基础上的一种复杂的神经精神

综合症，诊断主要依据于临床，近十年来这方面的进

展很少。治疗主要在于诱发因素，如消化道出血、感

染、肾功能衰竭、电解质紊乱、精神类药物、血容量

不足、便秘、饮食蛋白摄入过多和体内分流存在（分

流术和TIPS）。口服果糖仍然是一线药物，15～

45mL，q6-8h，以期排便3次/日左右。

西班牙的Sánchez-Muñoz等比较了1037例丙肝后肝

硬化和180例丙肝后肝硬化合并HIV感染患者中肝性脑

病的生存率，HE在混合感染中发生率高（14％vs

7.3％；P<0.001)，死亡率高（46%vs22%），发生HE

后1年和3年存活率低（38%vs52%和23%vs31%，

P<0.05）。作者认为在HCV/HIV混合感染中HE发生很

常见而且后果严重，部分可能原因为这类患者全身炎

症反应增强。

肝硬化患者中低钠血症较为常见，而且会导致脑

细胞相关改变。西班牙的Torre等推测低钠血症诱导的

颅内改变可能促进HE的发展。70例肝硬化顽固性腹水

患者纳入研究，入院时没有HE，平均随访10个月。

71%患者至少发生过一次HE，在包括人口统计和临床

肝肾功能的多变量分析中，仅仅年龄和低钠血症

（<125mEq/L）为HE的独立预测因子。严重的低钠血

症会增加HE的危险性3.2倍。

巴基斯坦的Abid等比较了静脉注射L-鸟氨酸天门

冬氨酸治疗肝硬化肝性脑病的疗效，对120例患者随机

使用了L-鸟氨酸天门冬氨酸（20g/日，n=60）或安慰

剂(n=60)。4天内HE至少改善一个分期，治疗组高于

安慰组（53例vs44例，P=0.016），治疗组治疗的住

院时间缩短(3.9vs5.6天，P=0.04)，两组间死亡率相

似，且无明显副作用。作者认为用L-鸟氨酸天门冬氨

酸治疗HE是安全有效的。

第十期

根除幽门螺杆菌对消化性溃疡患者发展为胃癌的影响

SusumuT，MotowoM，gestiveEndoscopy，2005；17（1）

OBJECTIVES：幽门螺杆菌感染是胃癌发生的危险因素之一，根除幽门螺杆菌是否能预防胃癌的发生尚不明

确，本研究观察了消化性溃疡患者根除幽门螺杆菌是否能降低胃癌发生的可能性。

METHODS：对1342例消化性溃疡接受幽门螺杆菌根除治疗的患者进行前瞻性研究，1191例男性，151例女性，

平均年龄50岁。在确定幽门螺杆菌根除后，每年进行一次内镜和尿素酶呼吸试验。

RESULTS：总共1120

例患者至少随访一年，最多8.6年（平均3.4年）。在感染根除和持续感染的患者中胃癌的

发生分别为8/944和4/176（p=0.04;log-ranktest)。所有胃癌均发生于胃溃疡，而十二指肠溃疡中未见（p=0.005;

Fisher'acttest）。在胃溃疡患者中，Hp持续感染为胃癌发生的独立危险因子。

CONCLUSION：根除可以降低胃溃疡患者发生胃癌的危险性，仍需要进行大样本数量的人研究。

氩离子凝固术治疗活动性上消化道出血的疗效观察

HirokazuK，YurikoH，gestiveEndoscopy，2005；17（1）

Background：急性上消化道出血是常见的危及生命的内科急症，尽管有很多种内镜下止血办法，丹仍缺乏一种

行之有效的治疗手段。本研究比较了氩离子凝固术与热探头止血、无水酒精注射止血对活动性上消化道出血的

疗效。

Methods：68例患者，77个活动性出血病灶，分成三组进行内镜下治疗：氩离子凝固术组（27例患者，32个病

灶）、热探头组（20例患者，22个病灶）和无水酒精注射组（21例患者，23个病灶）。三组背景资料相似，再

出血时则选用原来方法治疗。

Results：首次止血率在氩离子凝固术组、热探头组和无水酒精注射组分别为81.3%、77.3%和87.0%，持续止血

率则分别为75.0%、63.6%和78.3%，按照Forrest's标准，氩离子凝固术组在Forrest'sIb型和无水酒精注射组在Ia型

的持续止血率疗效相似。

Conclusi：氩离子凝固术适用于局部渗血，喷射性出血时选用无水酒精注射效果优于其他方法。

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质子泵抑制剂对非心源性胸痛的诊断和治疗作用：荟萃分析

FilippoC，JamesW，PaulM，etal

AmJGastroenterology2005；100（6）：1226

OBJECTIVES：本研究以评价：(1)短期质子泵抑制剂（PPI）治疗非心源性胸痛（NCCP）的疗效；(2)经验性

短期PPI试验治疗对NCCP种酸反流疾病的诊断价值。

METHODS：搜索MEDLINE(1966年五月～2004年)、EMBASE(1980年五月～2004年)、Cochrane对照试验和主

要胃肠病学会议的摘要(1993～2004年)中的英文文献，为荟萃分析PPI对NCCP的疗效，作者选择了随机对照设

计的研究。为荟萃分析PPI诊断性试验治疗的价值，作者选用了非对照性研究结果。

RESULTS：PPI疗效分析纳入了八个研究结果，PPI治疗后持续性胸痛的混合风险比率为0.54(95%CI0.41～

0.71)，需要治疗的总数为3(95%CI24)。与24小时pH监测和内镜比，PPI诊断性治疗的混合敏感性、特异性和诊

断优势比分别为80%、74%和13.83(95%CI5.48～34.91)。

CONCLUSION：PPI治疗可以缓解NCCP症状，而且可以作为诊断异常食管酸反流的有用方法。

前视内镜forward-viewingendoscopy

钳夹活检forcepsbiopsy

浅表性胃炎superficialgastritis

桥形皱襞bridgingfold

倾倒综合征dumpingsyndrome

十二指肠球后溃疡postbulbarduodenalulcer

头括约肌切开sphincterotomypapillotomy

圈套器snare

圈套烧灼术snaringcautery

缺血性结肠炎ischemiccolitis

热活检hotbiopsy

热探头凝固heaterprobecoagulation

糜性腹膜炎chyleperitonitis

糖不耐受lactoseintolerance

英语角

肝硬化预后的评价：Child–Pugh还是MELD？

FrancoisD，DominiqueVJHepatology2005；42：S100–S107

……续第9期

【MELD评分】

2、有效性：

与Child–Pugh评分相比，MELD评分的变量来自约定的

人并在随后的独立样本中得到了确认。近来，有研

究证实MELD是进行TIPS手术患者的强有力的风险预

测因子，1年存活率的统计学c值约0.70。MELD同样被

用于评估急性肝衰状况和早期排斥反应者急诊再移植

的可行性。有人认为MELD与非扑热息痛诱导的急性

肝衰的死亡率高度相关，而与扑热息痛过量诱导的急

性肝衰相关性不佳。由于未将这类疾病的一个重要预

测因素神经精神状态纳入，MELD对无论与扑热息痛

有无关系的急性肝衰的价值仍然有争议。

3、临床应用：

在美国，MELD评分主要用于等待肝移植患者的

优先顺序排列评估，通过比较使用MELD前后两个时

间段，新的等待移植者较前下降12％，在等待人中

死亡率也下降了3.5%。在对小肝癌附加积分后，等待

和进行肝移植的时间段被明显缩短，而且因为肿瘤进

展而从候选名单中退出的比率也明显降低。不过，该

系统的一个错误效应就是肝癌等待移植的数量增加了

三倍左右。更为重要的是，有部分患者移植后取出的

肝脏并没有发现肿瘤，这部分误诊为肝癌的比例也升

高了。在现有的影像学技术来明确肝硬化中的小结节

（＜1cm）是否为恶性存在一定的难度。目前的分配系

统倾向于把这类患者归于小肝癌，即使未能明确其是

否恶性。MELD对移植前的死亡率评价价值高，但对

移植后的死亡率效果差，除了MELD＞35。事实上，

移植后的生存率依赖于除受体身体状况外的许多因

素，大部分在列队等待时是不明确和未知的。

3、局限性：

MELD评分和Child–Pugh评分一样有很多局限性，

首先，经过多变量分析选择的变量较经验性选择的有

可信赖的多，但这个多变量分析仍然是建立在经验判

断的基础上，因此仍然不能排除其他重要的变量未能

纳入。需要指出的是，其他一些广泛使用的评分系统

如TNM、Glasgow昏迷评分、APACHE评分等均来自经

验选择而非统计学选择的预测变量。

其次，

MELD评分中的变量相比较肝性脑病和腹

水程度评估而言是客观的，不易受人为因素影响，但

在临床实践中，胆红素和肌酐水平容易受治疗（尤其

是利尿剂）、感染和溶血影响，选用INR而不是PT或

PT指数是一个争论的话题，不是所有中心都使用INR

作为肝硬化患者凝血状况的标记物的，有作者发现INR

和PT之间关系密切，非线性的，INR＝PT指数[%]/

我们在网上

94.9－0.81(待发表)。

还有一些MELD自身的局限性，由于主要用于移

植患者的供肝分配，MELD评分来自于TIPS治疗人

。尽管MELD被证实为一有效确切的肝移植候选者

的预后预测因子，但也导致它仅为该领域的特定的评

分系统。另外，MELD评分的临界值尚不明确，不像

Child–Pugh评分一样可以简单的分为A、B、C。

一项前瞻性研究指出不同的基础状况和治疗下可能导

致不同的MELD临界值。

最主要的局限性就是MELD评分需要计算，在床

边使用受限。MELD来自于TIPS患者的研究，本来没

预计会广泛使用，变量的对数转换可以改善显著性并

适合统计学模型。

【Child还是MELD？】

就肝硬化患者的研究和治疗，MELD较Child–Pugh

具有可信服的优势。MELD选用三个简单的客观的变

量，便于比较对照。这些变量与肝性脑病和腹水相

比，具有较少的主观判断的影响，而且受外部因素影

响的变化比较轻微。其中肾功能的纳入是其优于Child–

Pugh的因素之一。非常适合于肝移植供体分配的评

估。就单个个体而言，MELD较Child–Pugh的优势并不

显著，其需要计算在电子计算机普及的现在不算很困

难，但在床边对病人的评估方面不如Child–Pugh简单易

行。而且Child－Pugh对肝硬化的严重程度可分为A、

B、C，而MELD的临界值的制定就比较困难。通

过ROC曲线分析，几项研究提示在TIPS、肝移植、肝

硬化人中，Child评分的准确性并不总是劣于

MELD，就单个个体而言，MELD和Child孰优孰劣尚

难下定论。

临床实践同时要面对个体和整个肝硬化人的评

估，既然在人评估中MELD具有绝对的优势，Child

就不再是肝硬化唯一的预后预测因子。因此，我们目

前有两种选择：单独使用MELD和个体使用

Child－Pugh，同时整个人使用MELD。不过，唯一

的简单的评分系统仍然是我们的目标。

【小结】

Child－Pugh评分已经使用了近三十年，MELD的优势

在于变量的选择来自于统计学而非临床经验、客观性

好、加权系数适合于预后判断以及评分连续性好、准

确。主要局限性在于需要计算、不方便和缺乏明确的

临界值。由于简便易行，Child-Pugh仍然在肝硬化个体

的预后评估中占有一席之地。

全文完，有删节