北方药学２０１２年第９卷第４期　５１　

内镜下治疗消化道黏膜下病变与外科手术治疗比较　

纪　磷　严　苏　（江苏省苏州大学附属第一人民医院苏州２１５００６）　

摘要：目的：探讨内镜下治疗消化道黏膜下病变的优越性。方法：统计本院近两年来进行内镜下治疗的消化道黏膜下病变的手　

术时间、住院费用及住院天数，并与传统外科手术相比。结果：行内镜下治疗的患者的手术时间、住院费用及天数均明显小于外　

科手术治疗的患者。结论：内镜下黏膜切除术及剥离术治疗消化道黏膜下病变，是一种更经济的方式，且患者创伤小，康复快。　

关键词：ＥＭＲ　ＥＳＤ　

中图分类号：Ｒ５７３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７２—８３５１（２０１２）０４－００５１－０２　

随着内镜技术的发展，对消化道疾病的诊治已达到无孔不　身静脉麻醉下进行手术，术前同时签署静脉麻醉同意书。　

３８例消化道黏膜下病变患者（见表２），男２４例，女１４　

入，内镜下黏膜切除术（ＥＭＲ）及内镜下黏膜下剥离术（ＥＳＤ）就是　

其中之一，近五年来，越来越多的医院开展了ＥＭＲ、ＥＳＤ技术，现　例，平均年龄５２岁，常规术前准备，均在手术室在气管插管、　

胃，结肠部分切除及吻合术。　

将近两年来我院住院行ＥＭＲ及ＥＳＤ的患者与传统外科手术的　

全身麻醉下进行食管／

患者，就手术时间、住院费用及天数相比较，观察其优越陛。　１．２器械　

电子胃镜：ＯＬＹＭＰＵＳ　ＣＶ一２６０ＳＬ，圈套器，Ｏｌｙｍｐｕｓ　Ｈｏｏｋ　

１资料与方法　

ｋｎｉｆｅ和ＩＴ　ｋｎｉｆｅ，Ｄ２０１系列透明帽，内镜钛夹；ＥＲＢＥ　ＩＣＣ　２００　

１．１临床资料　

４１例消化道黏膜下病变患者（见表１），男２１例，女１６例，平　高频电切装置和ＡＰＣ　３００氩离子凝固器。　

３操作方法　

均年龄５１岁，９例接受ＥＭＲ治疗，２８例接受ＥＳＤ治疗。所有患　

１．

者治疗前均已接受电子胃镜及超声内镜检查，已了解病变的大　１．３．１　ＥＭＲ：在病变部位的黏膜下层注入１：１００００的肾上腺素盐　

使之与黏膜下层充分分离，使用圈套器进行圈　

小、性质及起源层次。术前进行　电图、血常规、血型、血电解质、　

水使病灶隆起，

血气分析、凝血组合检查，停服抗凝剂一周以上，排除禁忌症，并　套切除；或使用透明帽对准病灶，用负压将病灶黏膜吸入透明　

用高频电切下黏膜。术后可用止血夹或ＡＰＣ处理创面。　

签署ＥＭＲ／ＥＳＤ知情同意书，术前禁食６小时以上，均在手术室全　

帽内，

表１　ＭＭＰ一２蛋白在各级胶质瘤中的表达　成正相关，ＭＭＰ－２表达量增高表示肿瘤细胞侵袭力的升高Ｉ司。　

ＰＣＲ结果和ＩＨＣ均表明患者组的ＭＭＰｓ一２表达比正常组　

显著增加，且与脑胶质细胞瘤的恶性程度呈正相关。故检测正　

常脑组织或脑肿瘤瘤体中ｒｏｍｐｓ一２的表达可作为脑肿瘤恶性　

程度分级的一个可靠的参考指标。　

ＥＣＭ是抵抗肿瘤细胞侵袭的屏障，ＭＭＰｓ降解ＥＣＭ，攻破　

抵制癌症的关键防线，致使癌细胞扩散、转移，阻碍术后复发　

的重要因素。因此可进一步研究相关的ｍｍｐｓ一２抑制剂用于　

治疗和抑制各种恶性肿瘤的扩散、转移、并可阻碍各种恶性肿　

瘤术后复发的可能性。甚至ｍｍｐｓ一２的表达指标可作为判定　

各种恶性肿瘤转移的参考依据。　

参考文献　

【１］Ｎａｇａｓｅ　Ｈ　ａｎｄ　Ｗｏｅｓｓｎｅｒ　ＪＦ．Ｍａｔｒｉｘ　ＭｅｔａＵｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｉｄ　

Ｃｈｅｍ，１９９９，２７４：２１４９１—２１４９４．　挫伤组　低级别￣ｉｏｍａ　高级别￣ｉｏｍａ　

图１　ＭＭＰ一２蛋白在脑组织中的表达　［２］Ｌｉｏｔｔａ　ＬＡ，Ｔｒｙｇｇｖａｓｏｎ　Ｋ，Ｇａｒｂｉｓａ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｐｏｔｅｎｔｉａｌ　

ｃｍＴｅｌａｔｅｓ　ｗｉｔｈ　ｅｎｚｙｍａｔｉｃ　ｄｅｇｒａｄａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂａｓｅｍｅｎｔ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ｃｏｌ－　一　一一　一　一　

图２　ｍＲＮＡ电泳图　图３灰度值均值直方图　

ｌａｇｅｎ［Ｊ］．Ｎａｔｕｒｅ．１９８０。２８４（５７５１）：６７—６８．　

【３］Ｋａｃｈｒａ　ｚ，Ｂｅａｕｌｉｅｕ　Ｅ，Ｄｅｌｂｅｅｃｈｉ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆｍａｔｒｉｘ　

ｍｅｔ－ａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ　ｉｎ　ｈｕｍａｎ　ｂｒａｉｎ　ｔｕｍｏｒｓ　

【Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ，１９９９，１７（７）：５５５—５６６．　

［４］周治平，李强，杨晓苏，等．ＨＩＦ＿１　ｏ【和ＭＭＰ－２在大鼠脑出血灶　

周脑组织中的表达［Ｊ】．国际病理科学与临床杂志，２００８，２８（５）．　

［５】何琳琳，王复新．王璇大鼠脑出血周边组织ＭＭＰ一２、ＭＭＰ一９　

３讨论　

多数动物实验表明正常脑组织ＭＭＰ一２极少表达Ｈ，５１。由于　

本实验中的组织是脑肿瘤，正常脑组织不便采集。故而以挫伤　

组织替代，然而有文献报道脑损伤６ｈ后脑组织中ＭＭＰ一２有　

明显表达瓯６１，这与本实验结论相吻合。　

ＰＣＲ结果和ＩＨＣ表明患者组的ＭＭＰｓ一２表达比正常组显　

著增加，且与脑胶质细胞瘤的恶性程度呈正相关。ＥＣＭ是抵抗　

的动态表达及其与脑水肿关系的研究［Ｊ］．黑龙江医药科学，　

２００５（４）：４—７．　

【６】陈立云，等．高血压对脑缺血再灌注后大鼠脑组织中ＭＭＰ一　

２、ＭＭＰ一９表达的影响ｆＪ］．山东医药，２００８，４８（４７）．　

『７］Ｎａｋａｄａ　Ｍ，Ｋｉｔａ　Ｄ，Ｆｕｔａｍｉ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｒｏｌｅｓ　ｏｆ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ｔｙｐｅ一１　

ｍａｔｒｉｘ　ｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅ　ａｎｄ　ｔｉｓｓｕｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　ｏｆ　ｍｅｔａｌｌｏｐｒｏ—　

肿瘤细胞侵袭的屏障，ＭＭＰｓ降解ＥＣＭ，攻破抵制癌症的关键　

ｔｅｉｎａｓｅｓ　２　ｉｎ　ｉｎｖａｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｍａｌｉｇｎａｎｔ　

防线，致使癌细胞扩散、转移，阻碍术后复发的重要因素。此外，　

￣ｉｏｍａ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００１，９４（３）：４６４－４７３．　

在正常条件下，ＭＭＰｓ以酶原形式合成，并且一种ＭＭＰ受另外　

【８］罗国才，叶应湖．ＭＭＰＳ与ＴＩＭＰＳ在人脑胶质瘤侵袭性生长　

种ＭＭＰ激活，形成瀑布效应，放大了肿瘤的入侵能力　。这是　

中的研究进展ｆＪ］＿卒中与神经疾病，２００３，１０（５）：３１７—３１９．　

癌症治疗的难点之一。ＭＭＰ一２表达量的高低与胶质瘤恶性程度　

通讯作者　

一

５２　北方药学２０１２年第９卷第４期　

１．３．２　ＥＳＤ：术中首先用氩气刀在病灶周围进行标记，然后采用　大病变，从而提供完整的病理诊断资料，病变局部的复发率亦　

５ｎｄ靛￣＋ｌｍｌ肾上腺素＋ｌＯ０ｍｌ生理盐水混合配置的溶液于　较低　。与外科手术相比，ＥＭＲ／ＥＳＤ具有：切除范围小，手术风　

病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点约２ｍｌ，直至病　险较外科传统手术治疗小；基本不影响术后生活质量或影响　

灶明显抬起，若病灶不能抬起，则中止ＥＳＤ；应用钩形刀沿病灶　小；创伤小，患者易接受；同一患者可接受多次ＥＳＤ治疗，同时　

边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜，先切开病灶口侧黏膜，后切　次也可以进行多部位治疗等优点　。为减少手术并发症，建　

开病灶侧黏膜；应用钩形电刀或ＩＴ刀，在病灶下方对黏膜下　议所有行ＥＭＲ／ＥＳＤ的患者术前均需行ＥＵＳ检查明确病变的起　

层进行剥离；剥离中反复黏膜下注射，注意始终保持剥离层次　源层次，孙思予等采用术中超声内镜引导下穿刺，在超声下观　

在黏膜下层。剥离后对少量渗血的创面用切开刀直接电凝止　察病变与深部组织分离的情况，可有效地分离病变与深部组　

易于圈套，增加病变与浆膜的距离，减少发生穿孑Ｌ的机会１８１。　

血，部分病例喷洒生物胶，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止　

织，

血，对于创面可见的血管出血，应用金属止血夹夹闭粗大血管。　ＥＭＲ／ＥＳＤ常见并发症为疼痛、出血、穿孔、狭窄、病灶残留及　

１．３＿３切除的标本均放人甲醛溶液中固定，并及时送病理科检　

局部复发。穿孔主要与操作医师的熟练程度、病灶起源等有关。在　

查。明确病变性质以及病灶切缘和基底有无病变累及。术后予　操作过程中保持视野清晰，术前进行黏膜下注射可有效避免穿　

术中　去甲肾上腺素冲洗、电凝、ＡＰＣ等可达到术中止血及　

监测生命体征、禁食，胃肠减压，给予抑酸、补液，有出血者，给　

孔，

予Ｉ　血药物治疗。　预防术后出血的目的［９１，对发生出血及穿孔的患者进行有效的干　

裘１　预均能治愈。张晓琦等观察对内镜治疗后范围超过食管周径３４　

一

的早期食管鳞癌或癌前病变，ＥＭＲ术后发生食管狭窄的风险明　

显增加　。但目前尚无预防ＥＭＲ／ＥＳＤ术后狭窄有效措施报道。术　

后可采用内镜下气囊扩张或Ｓａｖａｒｙ探条扩张　１。Ｋｉｎ，等进行的　

回顾性研究显示，不完整切除和切除病灶边缘阳性被认为是局　

食管平滑肌瘤　胃间质瘤胃异位胰腺　结肠腺瘤型息肉　总计（例）　部复发的危险因素Ｉ　２１。令狐恩强认为在ＥＭＲ／ＥＳＤ术前精确标定　

切除边界；通过ＥＵＳ等检查尽可能预估病变侵犯层次及范围；　

６　１３　８　ｌｌ　３８　

手术时尽可能将标记边界一同切除；切除后再次使用ＮＢＩ、ＦＩＣＥ　

１．４统计学方法　

或素内镜对切除边缘进行观察，对可疑残留组织如不能再次　

应用ｘ：、ｔ检验（ＳＰＳＳ　１１．０软件）。　

ＥＭＲ，可立即使用损毁手段，可预防术后病变残留的复发＿ｌ３１。　

２结果　

参考文献　

４ｌ例手术时间（自确定病灶至切除或剥离后创面处理）为　

［１］Ｔａｄａ　Ｍ，Ｓｈｉｍａｄａ　Ｍ，Ｍｕｒａｋａｍｉ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　

（１０～１２０）ｍｉｎ，平均（５４．４６￣３０．２２）ｍｉｎ，术中出血６例（１４．６３％），　

ｓｔｉｒｐ　ｏｆｆｂｉｏｐｓｙ［］ｊ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ　Ｅｎｄｏｓｃ，１９８４，２６：８３３－８３９．　

延迟出血２例（４．８％），经内镜下治疗及止血药物应用后均好　

『２１邹小平，于成功，昊毓麟．消化疾病内镜治疗术［Ｍ］．南京：江苏　

转，肠穿孔２例（４．８％），１例经内科保守治疗后治愈，１例经外　

科学技术出版社，２００９：１０３．　

科行肠修补术。３４例（８２．９％）患者坚持随访，其中３１例溃疡愈　

［３］Ｔａｎａｅｂ　Ｓ，Ｋｏｉｚｕｍｉ　Ｗ，Ｍｉｔｏｍｉ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃ￣ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｃａ－　

合（愈合率９１．１７％），金属夹未脱落１例，用活检钳摘除；１例异　

ｄｏｓｃｏｐｉｅ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ｍｕｅｏｓｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　ｓｔａｇｅ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｅａｎｅｅｒ［￣．　

位胰腺再次行ＥＳＤ术成功切除病灶，１例拟诊食管平滑肌瘤的　

Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００２，５６：７０８－７１３．　

病例行ＥＳＤ术后病理为食管肉瘤样癌，予补充外科手术。　

『４１令狐恩强，秦治初．内镜下黏膜切除及黏膜剥离术的治疗进　

表３　ＥＭＲ／ＥＳＤ与外科手术的患者住院天数及费用比较　

展『Ｊ１．临床内科杂志，２０１０，２７：７７—８０．　

ｆ５侗平红，姚礼庆，徐美东，等．内镜黏膜下剥离术治疗消化道　

固有肌层肿瘤『Ｊ］．中华消化内镜杂志，２００８，２５：２２—２５．　

『６１施新岗，李兆中．内镜钻膜下剥离术治疗早期胃癌进展『Ｊ１．中　

华消化内镜杂志，２００８，２５：５２—５４．　

ｆ７惆平红，姚礼庆，秦新裕．无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治　

疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤ｆＪ１．中华消化内镜杂志，　

３讨论　

２００９，２６：６１７—６２１．　

从本组病例可以看出，ＥＭＲ／ＥＳＤ组的手术平均费用及住　

［８］Ｓｕｎ　Ｓｉｙｕ，Ｗａｎｇ　Ｍｅｎｇｃｈｕｎ，Ｓｕｎ　Ｓｕｙｕｎ．Ｕｓｅ　ｏｆ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌ—　

院天数均较普通外科手术组低，有统计学差异（Ｐ＜０．００１），是一　

ｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｏｌｉｄ　ｓｕｂ—　

种更经济的方式；ＥＭＲ／ＥＳＤ的手术总体并发症２４．３９％，其中　

ｍｕｅｏｓａｌ　ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２００２，３３：１—４．　

需外科手术干预的有２．４４％；手术残留或复发为８．８２％，认为　

『９１玛丽黎，陈世耀，周平红．内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病　

可以代替普通外科手术治疗上消化道黏膜下病变，但病例数　

灶的初步评价ｆＪ１．中华消化内镜杂志，２００８，２５：５２９—５３４．　

尚较少，需进一步在临床中观察。　

『１Ｏ］张晓琦，吕瑛，钱铖，等．内镜下黏膜切除术后食管狭窄的危　

内镜下黏膜切除术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｍｕｃｏｓａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＭＲ）是　

险因素分析ｆＪ１．中华消化内镜杂志，２０１１，２８：１９２—１９５．　

从黏膜大块活检发展而来，１９８４年，日本利用高频电和圈套器　

［１　１］Ｗｏｎｇ　ＶＷ，Ｔｅｏｈ　ＡＹ，Ｆｕｊｉｓｈｉｒｏ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ　ｄｉｌａｔａｔｉｏｎ　

并采用大块活检的方法（Ｓｔｒｉｐ　Ｂｉｏｐｓｙ）施行了第１例黏膜切除　

ｇｉｖｅｓ　ｇｏｏｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｔｏ　ｅａｒｌｙ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ　ａｆｔｅｒ　ｅｉｒｃｕｍｆｅｒ－　

（ＥＭＲ）治疗ｌｌ１。１９９６年，日本研制出末端绝缘体电刀（ｉｎｓｕｌａｔｉｏｎ　

ｅｎｔｉｌａ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ［３３．Ｓｕｒｇ　Ｌａｐａｒｏｓｅ　Ｅｎ－　

ｔｉｐｐｅｄ　ｋｎｉｆｅ，ＩＴ　ｋｎｉｔ）等专用器械后，国外逐渐开展内镜下黏膜　

ｄｏｓｅ　Ｐｅｒｅｕｔａｎ　Ｔｅｃｈ，２０１０，２０：２５－２７．　

剥离术（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＳＤ）治疗早期消化道肿瘤级黏　

［１　２］Ｋｉｍ　ＪＨ，Ｃｈｅｏｎ　ＪＨ，Ｋｉｍ　ＴＩ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｒａｄｉｃａｌ　

膜下肿瘤日。我国于９０年代开始内镜下黏膜切除术技术，近２０　

ｓｕｒｇｅｒｙ＂ａｆｔｅｒ　ｉｎｃｏｍｐｅｔｅ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　ｍｕｃｏｓａｌ　ｒｅｇｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｅａｒｌｙ　

年来，ＥＭＲ在国内外被广泛应用于上消化道黏膜下病变的治　

ｅｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｎｃｅｒｓ：ａ　ｃｌｉｎｉｅ＇，ｄ　ｓｔｕｄｙ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｔｓ　ｏｆ　

疗，对局限于黏膜内的消化道病变治疗效果较好，其疗效被认　

ｒｅｓｉｄｕａｌ　ｅａｎｃｅｒ［Ｊ】．Ｄｉｇ　ｄｉｓ　Ｓｃｉ，２００８，５３：２９４１－２９４６．　

为与￣ｂ＊，：ｂ－Ｙ－术效果相仿　，但其适用于病变范围较ｄ￣（＜２ｃｍ的病　

ｆ１３］令狐恩强．内镜下黏膜切除术后病变的残留与对策［３３．中华　

变），出血和穿孔的并发症相对ＥＳＤ较小。到２００８年国内能成　

消化内镜杂志，２０１１，２８：６１—６２．　

熟开展内镜黏膜下层剥离术　。ＥＳＤ能实现一次性大块剥离较　

通讯作者