中国基因网

中国基因网您的位置：首页 >国内研究 >

胃镜检查知情同意书

2022-04-25 12:54:06 • 来源：[db:来源]

-

2022年4月24日发(作者：东京奥运会有多少个国家参加)

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

疾病介绍和治疗建议：

医生告知我目前诊断考虑为，

根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做

出是否接受检查的决定。

胃镜检查的适应证：

1、凡有上消化道症状，疑及食

管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。

2、原因不明的消化道出血。

3、上消化道X线钡餐检查不能

确定病变性质者。

4、已确诊的上消化道病变如溃

疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。

5、怀疑上消化道异物患者。

6、有胃癌家族史，需要进行胃

镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它

发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。

胃镜检查的禁忌证：

（一）相对禁忌证：1、心肺功

能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血素低于50g/L者。4、高

度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

（二）绝对禁忌证：1、严重心

肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、不能平卧

等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要

时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明

显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。

无痛胃镜：

无痛胃镜是指患者在接受胃镜/

肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和

镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。

胃镜检查潜在风险和对策：

医生告知我如下胃镜（无痛胃

镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病

人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问

题可与我的医生讨论。

1、我理解该项操作技术有一定

的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：

(1)过敏反应、过敏性休克(2)

咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎

(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠

穿孔

(5)出血(6)原有食道胃静脉曲

张，诱发大出血

(7)各种严重心律失常(8)急性

心肌梗死

(9)脑血管病(10)下颌关节脱

臼

(11)除上述情况外，该医疗措

施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：

。

2、我理解如果我患有高血压、

心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，

或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

3、我理解如果我选择普通胃镜

检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有

可能导致费用额外增加。

4、我理解如果我选择无痛胃

镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细

沟通。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我

可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

生会采取积极应对措施。

一旦发生上述风险和意外，医

患者知情选择

?我的医生已经告知我将要进

行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解

答了我关于此次检查的相关问题。

?我同意在检查中医生可以根

据我的病情对预定的检查方式做出调整。

?我理解我的检查需要多位医

生共同进行。

?我并未得到检查百分之百成

功的许诺。

?我授权医师对切除的病变器

官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

?我理解常规胃镜检查和无痛

胃镜检查的优缺点以及无痛胃镜检查可能产生的意外和风险，经过慎重考虑，我选择：

1、无痛胃镜检查【】2、常

规胃镜检查【】

患者签名签名日期年

月日

如果患者无法签署知情同意

书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关

系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的操

作方式、此次操作及操作结束后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答

了患者关于此次操作的相关问题。

郑重声明：本文版权归原作者所有，转载文章仅为传播更多信息之目的，如有侵权行为，请第一时间联系我们修改或删除，多谢。

推荐内容