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股骨颈骨折的治疗

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2022年4月24日发(作者:正阳县人民医院)

股骨颈骨折的治疗

股骨颈骨折治疗方法比较复杂,应根据骨折类型、移位情况和时间长短,以

及患者的年龄、全身情况等,全面考虑以选定最佳治疗方案。

(一)新鲜无移位骨折的治疗

新鲜无移位及外展嵌插型股骨颈骨折属于稳定骨折,卧床休息辅以患肢牵引

是应用已久的传统疗法。患足穿丁字鞋,防止外旋,患肢适当外展,防止骨折继

续变位。同时嘱病人不盘腿、不侧卧、不下地,6周~8周后可扶双拐不负重下

床活动。以后每1~2个月拍X线光片复查一次,至骨折坚固愈合、股骨头无缺

血坏死现象时,始可弃拐负重行走,一般约需4~6个月。笔者在临床中体会到,

在卧床期间少数病人发生骨折错位,因而主张早期经皮穿针内固定治疗,可到达

早期活动、防止骨折再错位及骨不愈合、避免卧床并发症,利多弊少。

(二)新鲜移位骨折的治疗

1、正复内收型股骨颈骨折临床最为常见,移位明显,不愈合及股骨头坏死

率都很高,因此,只要全身情况许可,应力争尽早正复固定。置患肢于外展30°

中立位、膝下垫枕使髋、膝关节屈曲30°~40°,行股骨髁上骨牵引5天~7

天,摄X线复查,若骨折移位矫正满意,无特殊禁忌症,可采用手法正复、空心

钉内固定术;经牵引仍难以复位者则考虑切开复位内固定和/或带血管蒂或带肌

蒂植骨术;高龄、头下型股骨颈骨折患者,可行下肢皮牵引临时制动、减轻疼痛,

行人工关节置换术以规避股骨头坏死,早期下床活动,提高患者生活质量。

(1)牵拉推挤外展内旋正复法:一助手按压两髂前上棘固定骨盆,一助手持

小腿下段顺势牵拉。术者站于患侧以手掌根部向下推挤大粗隆部,同时牵拉小腿

之助手在保持牵拉力下,逐步使患肢外展、内旋,即可复位。若有向前成角错位,

可在牵拉下稍抬高患肢,或术者向后按压腹股沟部以矫正远折断向前错位(图

10-4-16)。

(2)屈曲提牵内旋外展正复法:一助手按压两髂前上棘固定骨盆,术者站于

患侧,一手持小腿下段,将另一前臂横置腘窝部,使膝、髋关节屈曲60°~90°

位,然后用力向前提牵,同时将大腿内旋、外展逐步伸直,即可复位(图

10-4-17A、B)。

股骨颈骨折仅向外上错位者,可采用第一种手法复位,若有向前成角突起错

位者,可采用后一种正复方法复位。

2、复位评价标准多用Garden对线指数(图10-4-18)判断复位,即根据正

侧位X线片,将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力

骨小梁呈160°交角,侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)。

Ⅰ级复位,正位呈160°,侧位呈180°;

Ⅱ级复位,正位155°,侧位180°;

Ⅲ级复位,正位<150°,或侧位>180°;

Ⅳ级复位,正位150°,侧位>180°。

若髋正位像上角度<160°表明不可接受髋内翻,而>180°表明存在严重髋外

翻;若侧位像,仅允许<20°变化范围,如果股骨头前倾或后倾>20°范围,说明

存在不稳定或非解剖复位。由于髋关节匹配不良,将导致头缺血坏死级骨关节炎

发病率增高。Garden等报道的500例中,Ⅰ~Ⅱ复位级者,仅26%发生股骨头塌

陷,而Ⅲ级者65.4%,Ⅳ级者100%发生股骨头塌陷。

要特别注意股骨颈内侧骨皮质的连续性和完整性,正位片显示其解剖复位或

远折断稍向内移,内侧骨皮质托住近折断的内侧骨皮质,则恢复了内侧骨皮质的

支撑作用,消除了剪应力,再加上合适的内固定,则更趋稳定,使骨折的愈合增

加;反之,则没有消除剪应力,完全依赖内固定的作用,易导致失败,骨折持续

错位而终至不愈合。

3、内固定器材股骨颈骨折固定方法多达数十种,归纳起来有四类:

(1)三翼钉内固定:为众所熟悉的传统方法,1929年Smith-Petersen创制,

因而命名为Smith-Petersen钉,为提高股骨颈骨折的疗效曾做出重大贡献,被

沿用半个多世纪之久。但这种单根针在接骨的力学效能上不能持久,对有移位的

股骨颈骨折失败率达90%,不愈合离达30%左右,头坏死率20%以上。此外,对

头下型骨折固定不牢;由于需锤击进入,对股骨颈残存血供尤其是粉碎性型骨折

构成巨大损害。此钉目前应用已不多。

(2)滑移式钉板固定装置类:滑移式固定原理是20世纪40年代提出的,第

一个被较多采用的滑移式钉板由1955年Pugn设计。此类装置由固定钉与一带柄

的套筒两部分组成,固定钉可在套筒内滑动,当骨折面吸收时,钉向套筒内滑动

缩短,能始终保持折断稳固地嵌紧,有助于骨生长愈合和早期负重。使用这种装

置时,须注意套筒的长度不能超过骨折线,否则骨折近端没有足够的滑动余地,

影响折断嵌插。此类固定器材的损伤难度及手术创口均较大,股骨头坏死率较高,

也不适合于严重的骨质疏松病人。目前Richard钉应用较广,但主要适用于股骨

颈基底部骨折及粗隆间骨折。

(3)多钉固定类:受单钉固定原理的启发,多钉固定以其突出的优点逐渐取

代单钉类固定,有些多钉固定至今仍在临床应用,如Moore针、Deyyely钉、

Knowles钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角钉、易折钉(图10-4-19)等。多钉的布

局在生物力学上有明显优势,且直径细,操作方便,可透视下经皮穿针,减少了

损伤和感染的机会,在年老体弱多病者比较安全。缺点是在不稳定型骨折、复位

及固定不理想时及骨质疏松患者容易发生退钉、断钉,甚至豁出股骨颈、穿入盆

腔,造成骨折不愈合或局部滑囊炎、钉尾部组织感染等并发症。

(4)加压内固定类:河南省洛阳正骨医院发明了自动加压鳞纹钉内固定系统,

鳞纹钉钉体为正三棱体,即其横断面为等边三角形,钉体前部具有鳞状纹,鳞纹

钉的尾部开置有螺孔;打拔器由手柄、杆体和杆体前端的螺柱构成,螺柱的直径

与鳞纹钉尾部的螺孔吻配(图10-4-20)。鳞纹钉固定骨折断端后,在骨质中只会

向前移动,不后退,防旋转,对骨折断端产生自动加压作用。在骨折愈合后或在

需要时由打拔器将其取出,无需二次手术,减少了手术损伤,并使骨折术后股骨

头坏死的发生率降低。较单钉类固定在固定效果、可操作性、易推广性方面有明

显优势,一度成为股骨颈骨折内固定的主流模式,但由于钉体细小、骨折愈合后

不易取出等原因而逐渐少用。

上世纪80年代,AO内固定学会设计了空心加压螺纹钉,主要优点在于:第

一、手术器械设计合理,通过导向器准确定位,三枚空心钉呈三角形平行进入,

使骨折面获得均匀一致的应力,拧紧螺钉后,骨折面可充分加压,有利于骨折愈

合;第二、术后骨折端吸收产生间隙时,钉的无螺纹部分向外滑动,始终保持骨

折端接触。空心钉固定基本解决了股骨颈骨折的愈合问题,已被广泛认为是股骨

颈骨折内固定的优先选择。

上世纪90年代,国内学者发明了双头螺纹加压钉,特点是采用差动螺纹进

行加压,前端螺纹螺距长,螺牙高而薄,不易从股骨头滑出;尾部采用双线螺纹,

减少了对骨皮质的压强,增加了抗拉力和稳定性;前后螺纹均开有切削刃,成为

自攻螺钉。所需器械少,操作简单,并设计有专用螺钉进退器等辅助器械,可避

免进钉时的摇晃、松动。该钉在初始加压方面显示了良好优势,但后期骨折端吸

收时由于两端均有螺纹,而不能相应自动滑动加压,造成折断分离,不利于骨折

愈合;若钉尾退出,即表现处单头加压钉的作用(图10-4-21)。该钉目前已渐少

用。

4、手术方法

(1)手法整复经皮穿针空心加压钉固定操作方法:局部麻醉或连续硬膜外麻

醉下,两助手分别于腋窝、踝部对抗牵引,将患肢固定于外展约20°~30°,

内旋15°位,作轻手法牵引复位,要求尽量解剖复位并经C形臂/G形臂X射线

机透视下证实骨折复位满意后,用克氏针标记出股骨头与股骨干处进针位置方向

标志线,在大粗隆下3.0cm~4.0㎝处沿股骨颈压力骨小梁上缘方向,向股骨头

钻入一枚直径约2.5mm导针且与股骨颈轴线及前倾角平行。利用平行导向器将其

余2枚导针打入,3枚钉成等腰倒三角形分布。确定导针位置良好时,沿导针切

开皮肤1cm,测量空心钉长度,用空心钻头沿导针进行扩孔,攻丝后拧入合适长

度的螺钉,并确保螺钉头端位于关节面下1㎝左右。由于空心钉加压后会使骨折

断端间隙消失,为防止钉端突出股骨头软骨面,一般需在此长度上减去5㎜。

手法整复经皮空心钉固定术具有以下优点:

1)创伤小,属于微创手术,股骨粗隆外侧仅有三个长约1㎝伤口,不影响外

观,病人易于接受。空心钉经导针导入,导针位置调整好后,空心钉一次固定成

功,不会因为反复置钉而造成骨质损伤,进而增加股骨头坏死的发生率。

2)手术时间短,术中采用G型臂或C型臂X线透视机透视下打入导针,手术

时间为20min~60min。如果采用G型臂透视,大多数导针可以一次打入成功,

手术时间短,减少放射量。

3)固定可靠,三枚空心钉三角形固定骨折,钉头加深加宽螺纹可更好把持骨

质,钉尾有垫片防止钉尾陷入骨质,加压及固定效果明显。

4)手法复位,经皮固定,对局部及全身损伤都很小,也使身体较差的病人可

以接受此手术治疗。因此,手法整复经皮空心钉内固定技术是一种比较理想的股

骨颈骨折固定方法,效果满意,值得推广使用。

(2)切开复位内固定

1)单纯切开复位空心钉内固定:取外侧切口Watson-Jones入路切开皮肤皮

下和阔筋膜,剥离并向前牵拉股外侧肌、向后牵开臀中肌,显露髋关节囊,切开

关节囊,直视下复位骨折。骨折满意复位以后可插入导针做临时固定,透视下检

查复位以后的位置,然后行空心钉内固定。早期良好的复位可使因牵拉或扭曲而

闭合的某些支持带内的血管得以开放,而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。

有学者认为股骨颈骨折术后8h以内复位者血管损伤小,骨折愈合率高;亦有人认

为骨折短缩移位明显的患者应先行牵引,若在短缩移位没有纠正的情况下手术则

往往适得其反,影响术后折端的稳定性,骨折愈合及内固定失效率反而增加。

2)切开复位空心钉内固定带带旋髂深血管蒂髂骨瓣植入术:取仰卧位,患侧

臀下垫枕抬高45°,作改良Smith-Petersen切口,切口上1/2沿髂嵴前缘、髂

前上棘、腹股沟韧带至接近股动脉搏动处,切口下半部沿股动脉向远侧延伸。先

在腹股沟韧带与股动脉交界处切断腹股沟韧带,于其深层寻找旋髂深动、静脉血

管束。沿上半部切口方向切开腹外斜肌腱膜,分离附着于腹股沟韧带上缘的腹内

斜肌和腹横筋膜,自血管束始发处循行向外上缘分离,结扎沿途分支直至髂前上

支内侧,一般血管蒂长约8㎝~10㎝。在髂前上棘内下约20cm处找到股外侧皮

神经,其走行多与旋髂深血管束交叉,注意勿损伤。在距髂前上棘后方6㎝处,

分出数支穿支进入髂骨。以此血管束为蒂,设计取骨范围,一般取

5.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块,保留血管束周围的髂肌和骨膜。观察切取的带

血管蒂髂骨块血供,可见不断有鲜血溢出,暂用湿纱布包裹待用。辨明阔筋膜张

肌和缝匠肌之间的肌间隙,结扎穿行于其间隙中的旋股外侧动脉升支,以减少出

血,再充分牵开阔筋膜张肌与缝匠肌,显露股直肌在髂前下棘起点,将其切断向

下翻转,显露关节囊。“T”字形切开关节囊,显露股骨颈骨折端。直视下复位,

复位满意后维持患肢外展15°,内旋10°~15°,X线机监视下打导针:于股

骨大粗隆下1.5cm和2.5cm处,通过股骨距压力骨小梁和张力骨小梁向股骨头方

向各钻入一枚导针,直达股骨头软骨下0.5cm处,顺导针旋入长度适合的加压空

心螺纹钉二枚。再在骨折端开槽,使槽之长轴与股骨颈长轴平行,将带旋髂深血

管蒂髂骨块嵌入骨槽内,注意勿使血管蒂扭转和受压,逐层缝合切口。术后患肢

适度抬高,抗生素预防感染,锻炼股四头肌,防止下肢深静脉血栓形成。术后2

周拆线,定期X线照片复查,观察骨折端及骨瓣愈合情况,以及股骨头情况,骨

折骨性愈合后拔出空心螺纹钉。

有动物实验报告:头下骨折后股骨头血流减少83%,颈中骨折则减少52%,

股骨头坏死发生率以头下骨折为最高,颈中其次。故我们把头下型、颈中型,以

及陈旧性青壮年颈骨骨折作为手术的适应证。我们的体会是,只要无明确的禁忌

证,就要尽早手术,术中关节囊要充分切开,关节中内的积血要彻底冲洗,清除

干净,彻底止血,充分减压,嵌入骨块时不能有软组织嵌入,若骨块嵌入不稳,

可使用一枚细螺纹钉固定之。术后患肢垫高,以利血液回流,进行股四头肌功能

锻炼,以防止下肢静脉血栓形成。

(三)陈旧性股骨颈骨折的治疗

骨折时间已超过3周;或经过早期治疗,骨折未愈合;或虽然骨折愈合,但股

骨头又发生缺血坏死、塌陷等,均按陈旧性骨折处理。应根据不同的病理变化、

病人年龄、全身情况、工作性质等选择转子间截骨术、转子下截骨术、股骨头切

除转子下外展截骨术,人工股骨头或全髋置换术;尤其对青壮年陈旧性股骨颈骨

折可开放复位内固定+带血管蒂(或肌蒂)骨瓣移植治疗。

(四)人工髋关节置换术

对骨折端显著移位、远端极度上移、外旋、与近端失去联系,或骨折端有严

重粉碎、破溃、压缩,尤其是头下型者,其血供条件最着,股骨头极易坏死的

55岁以上的病例,宜行人工股骨头置换术。

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