中老年人股骨颈骨折的治疗选择

最近有位鲁山的78岁老人不慎摔了一跤，左股骨颈骨折，因疼痛

卧床不敢挪动一点，X光片和CT均显示骨折明显移位，老人平时身体

还可以，没什么大病，被家人送到市内某医院骨科，医生给出三个治

疗方案，一是通过牵引复位；二是手术复位，通过螺钉固定；三是更

换人工关节。根据病人的年龄，医生建议进行人工股骨头置换手术。

但家属担心手术技术问题，医生说可以从郑州请专家手术。家属随后

拿着X光片慕名找到平煤神马医疗集团总医院骨科主任、骨关节外科

专家朱明生大夫请教哪种方案更科学、合理？是否有必要外请专家手

术？手术后最需要注意哪些方面？这种手术对技术的要求高不高？要

什么样的医院才有把握？手术费用大约多少？能否转到总医院找朱主

任手术？

朱主任向该患者家属详细介绍了中老年人股骨颈骨折发生的原因、治

疗方案，并明确回答了家属提出的几个问题。

股骨又叫大腿骨，上端有球形的股骨头，与髋骨的关节窝形成髋关节，

大腿的活动都要依靠这一关节。在股骨头的下方，有细长的股骨颈，

股骨颈将股骨头和股骨干连在一起，整个大腿骨中，股骨颈处最细、

最弱，也是骨折的好发之处。

股骨颈的大部分都在关节囊内，关节囊附着在髋臼边缘和股骨颈的基

底部。供给股骨头和颈部的血管来自旋股内动脉(绕在颈后)、旋股外动

脉(绕在颈前)和圆韧带动脉。旋骨内、外动脉都在股骨颈基底部从髓关

节囊返折处进入股骨颈。因此，在股骨颈发生骨折时，骨折线以上的

骨组织的血液供给就会大受影响，甚至发生缺血性坏死，影响骨折的

愈合连接。圆韧带内的血管供血范围有限，在老年时，此处的血管大

部硬化，失去供血作用。

股骨颈骨折多见于中、老年人，尤其以老年女性多见，主要是老年人

多有骨质疏松、骨质变脆有关。大多数患者只是轻微的外伤，如走路

滑倒、大腿突然扭转等就引起骨折。青壮年很少出现股骨颈骨折，出

现骨折大多是由于强大的暴力所伤，如车辆撞击、从高处坠落等。

股骨颈骨折后，主要症状是髋部出现疼痛，髋关节的任何活动，都会

使疼痛加剧。同时患肢也不能活动、不能站立行走，髋关节处出现肿

胀、压痛。但也有少数患者在骨折刚开始时疼痛不明显，还可以走路，

极易漏诊，但几天后疼痛加重，甚至完全不能走路。如果骨折处出现

错位，还会出现患腿有缩短、扭转等变形。

确诊股骨颈骨折比较容易一般只要X光片检查就可以确诊，同时还可

以很好的明确骨折的部位、有无错位等详细情况。比较轻微的股骨颈

骨折可能要用核磁共振扫描才可确诊。

多数股骨颈骨折有移位，骨折线越平直越稳定，称为外展型骨折。斜

度越大越不稳定，称为内收型骨折。骨折线可位于股骨头下，称为头

下型。头下型血管损伤严重，股骨头缺血坏死可能性大。骨折线位于

股骨颈中部为经颈型，股骨头缺血坏死的可能性仍很大。骨折线位于

股骨颈基部为基底型，基底型多数稳定，固定也较容易，股骨头缺血

坏死可能性较小。

股骨颈骨折的类型不同，治疗方法也不同。应认真分析骨折特点，选

择合适的治疗方法。病人的年龄及身体状况也是选择治疗方法的重要

依据。

一、保守治疗

骨折处没有移位，或者是患者身体状况极差，或合并严重的心、肺、

肾、肝等功能障碍的患者，就可以采取保守治疗，包括牵引患肢、卧

床休息等等。患者需要卧床休息6~8周，卧床期间注意不可侧卧，以

免骨折处移位。8周以后可以逐渐坐起来，但注意不能盘腿坐。3个月

后骨折开始愈合，可逐渐扶双拐下地走路。而到了6个月以后，骨折

处已经痊愈得很牢固，这时才可以不用双拐走路。保守治疗的初期，

应每隔几天就在床边照一次X片，以确定没有出现移位。

保守治疗时，由于患者卧床时间比较长，所以常因长期卧床而引起肺

部感染、泌尿道感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症。

二、手术治疗

1、闭合复位内固定：目前有条件的医院可以在X光机的配合下，不

切开皮肤或只切一个很小的伤口，对骨折处进行内固定。手术时先在

X光机的监视下进行复位，之后再在X光机监视下打入引导针，证实

引导针穿过骨折线以后，就可以通过引导针打入螺丝钉固定骨折处。

这种手术方法很安全，损伤也很小，只要通过皮肤送入导管，或只开

很小伤口就可以做。手术后患者可以减少卧床翻身时的痛苦。这种手

术适合于骨折没有明显移位、60岁以下、骨质好的病人。但这种手术，

要求卧床时间较长，约三个月左右方可下床活动。当然，期间可以在

床上坐起等。另外一个问题就是不能完全避免后期的股骨头坏死的可

能性。

2、切开复位内固定：如果医院没有条件进行闭合式固定，就只能切

开关节囊进行复位，并对骨折处进行固定。这种手术方法损伤较大，

身体状况较差老人就不能承受。

3、人工关节置换术：骨质疏松严重，或者全身状况比较差的老人，

或者60岁以上的老人，出现股骨头下型骨折、经颈型骨折，或者已经

合并骨关节炎、股骨头坏死，选择人工全髋关节置换术。对于合并有

脑血管病后遗症的老人，或者受伤前生活质量极差的老人，可以选择

人工半髋置换（股骨头置换）术。这种手术将断了的股骨头去掉，更

换一个人造的关节。这种手术能较早的下床活动（一般术后一周左

右），疗效很好，但费用较高，相对打钉子而言，技术要求很高，最

好选择市级甲等医院骨关节外科有丰富经验的专家进行手术。

针对这位老人股骨颈骨折的治疗，朱主任强烈建议不要采用保守治疗，

打钉子也不可取，最佳选择是生物型人工全髋关节置换手术。平煤神

马医疗集团总医院骨关节科是平顶山市唯一专治股骨颈骨折、关节炎、

股骨头坏死和人工关节置换、关节镜手术重点专科，有着丰富的人工

关节置换手术经验和诊疗团队，开展的人工关节置换手术病人中目前

年龄最高101岁。人工关节分为国产和进口两种，国产价钱较进口便

宜。而国产和进口根据公司和假体的材料不同价钱相差很大。根据平

顶山市卫生局统一招标的结果，国产髋关节一般在9000～20000元左

右，进口的30000～50000元各种档次都有。一般可以用十五年到二

十五年左右，完全可以满足老年人的终身需要。

老人的家属听了朱主任的耐心细致的介绍，随即就将老人家转到了平

煤神马医疗集团总医院骨关节科。入院2天后即顺利进行了生物型人

工全髋关节置换术，手术只用了1个小时的时间，术后第6天就在科

室专职康复护士的指导下借助于单拐下地活动，没有什么痛苦，老人

家见人就说这家医院医生技术真高、服务真好、环境也非常好，就象

在家一样。

据朱主任介绍，老人家手术后大概4周左右就可弃拐正常行走了。

【老年人预防股骨颈骨折的养生指南】

老年人不宜到人多和车多的地方活动，下雨、下雪或地上积水、结冰

时不要外出，以免跌倒而发生骨折。不要攀登梯子或爬高活动，不宜

在陡坡上行走，因老年人下肢无力，反应迟钝而易跌倒。平时出门时，

须缓步慢行，若有眼花、耳聋、头晕等症状时尽量减少外出，必须外

出时要有帮助搀扶走路或手拄拐杖。夜间上厕所之前，应先在床沿坐

上片刻，以使腿部肌肉力量处于兴奋状态，并可防止体位改变时的一

时性低血压的发生。洗澡时，要准备好小凳子，坐着穿裤和鞋，防止

跌倒。

【中老年人股骨颈骨折预防、治疗的几大误区】

骨质疏松症因其发病的隐蔽性、诊断手段的特殊性，被喻为“静悄悄的

疾病”，患者的就诊率低，临床医师的漏诊率高。对中老年骨质疏松性

骨折，在治疗和预防上还存在一些误区，有必要重新认识，选择正确

有效的治疗方法。

误区一：不重视轻微外伤

有一个病例给我印象很深。那是一个79岁的老婆婆，早上下床时右髋

部扭伤，感觉到有些疼痛但还可以走路。他在儿子催促下到医院就诊，

拍片后没有发现明显骨折。接诊医生告诫，有些没移位的轻微骨折早

期拍片发现不了，过一周左右骨折端骨吸收后，拍片才能显示，因此

应卧床休息，不要站立行走，一周后再拍片复查。

但老人认为没发现骨折就没事，走着回家，第二天开始疼痛加重不能

站立，再次到医院检查拍片，发现右股骨颈骨折并有明显移位，只能

做人工关节置换手术了。如果老人当时听从医生，骨折是不会进一步

移位的，这样就可以保守治疗或简单内固定治疗。

老年人由于活动量不是很大，外伤多是扭伤或跌伤，但不要觉得受伤

轻，也不是很痛，就认为是伤了筋没大事。老年人多有骨质疏松，受

到外伤时首先要想到可能发生脆性骨折。

如果骨折了，还继续活动或站立行走，可能引起骨折移位、加重软组

织损伤或造成继发血管神经损伤。所以，老人受外伤后，不论受伤轻

重，是否有严重疼痛，最佳的应急处理就是呆在原地保持受伤部位稳

定不活动，同时呼救等待救援，经医生检查排除骨折后才站立或行走。

误区二：骨质疏松补钙就行

骨质疏松症产生原因至今尚未明确，但医学界认为与下列因素有关：

1、衰老：随着身体老化，骨的新陈代谢功能会减慢，钙吸收能力降低，

骨骼中的钙质会渐渐流失;

2、雌激素下降：雌激素会刺激骨质的形成及抑制骨质的分解，妇女若

因卵巢切除或更年期，雌激素停止或减少分泌，就会加速骨质疏松;

3、营养失调：钙摄取不足或常吃高蛋白、高盐的食物，或嗜烟、嗜酒;

4、生活不正常：缺少运动、少晒太阳;

5、疾病：罹患肾病、肝病、糖尿病、高血压、甲状腺机能亢进、风湿

性关节炎、僵直性脊椎炎或某些癌症;

6、药物：长期服用类固醇、抗癌药、利尿剂等;

7、遗传：骨质疏松有一定的遗传性。

因此，骨质疏松不等于缺钙，单纯补钙不能防治骨质疏松和骨质疏松

性骨折。要预防骨质疏松，应当均衡营养、适度锻炼。饮食中要含有

充分的钙质、维生素D以及其他养分，钙和维生素D是增加和保持骨

质量不可或缺的基本营养成分，而蛋白质及其他养分如磷、钠、镁等

矿物质，也在维持骨骼健康中起着重要作用。运动可使全身和骨骼的

血液循环明显加快，肌肉的收缩和舒张对骨骼有直接刺激作用，这些

都能阻止和减慢骨质疏松的进程。

误区三：骨折后不能活动

多数人认为，老年髋部骨折了，要好好养病，要尽可能卧床休息不能

活动。殊不知老年人骨折后不能静养，越养病越多。

老年骨质疏松性骨折后，如长期卧床，除可引起褥疮等局部并发症外，

还可发生下肢深静脉血栓(DVT)、脂肪栓塞综合征、坠积性肺炎、泌尿

系统感染等并发症。同时卧床期间骨丢失加速，骨质疏松加重，极易

发生再骨折。

因此在治疗期间，要严密观察病情变化，采取综合措施防治呼吸系统、

泌尿系统感染和褥疮等并发症。强调早期进行肌肉的主动和被动锻炼，

尽早活动未固定的关节，在可能情况下尽量减少卧床时间。这样才能

尽快恢复功能，有效防止并发症，改善功能，提高生活质量。

【什么情况下可以采取内固定治疗？】

对于59岁以下的骨折病人，不管骨折是否有错位，只要骨质条件较好，

而且身体比较健康，原则上都可以采取内固定治疗。有一个国际公识，

那就是骨折错位越严重，骨折不愈合和后期股骨头坏死的发病率越高。

骨折的位置越高(接近股骨头的顶部)，骨折不愈合和坏死率越高。骨折

后拖延治疗的时间越长，不愈合和坏死率越高。所以股骨颈骨折后如

果符合内固定条件就应该尽早手术。

骨折固定后的愈合时间需要3～6个月，而在伤后5年内都有可能发生

股骨头坏死，不过第一年发生坏死的几率最高，其后逐年降低，超过

5年发生股骨头坏死的可能性就非常少了。股骨颈骨折如果不愈合，

发生坏死基本是必然的。股骨颈骨折愈合后仍然可以发生坏死，所以

股骨颈骨折后发生骨坏死的几率要大于骨折不愈合率。

有多种因素可以引起或加速股骨头坏死或导致骨折不愈合：

1.骨折线位置高，错位严重；

2.骨质疏松，愈合能力低下；

3.手术质量不高；

4.手术过程中进一步损伤残留血液供应；

5.术后内固定失败；

6.过早活动，干扰骨折愈合和改建；

7.营养不良；

8.感染，等。

正是因为这些因素，医生在选择治疗方式时，有责任向患者交代清楚，

骨折内固定不等于治愈了骨折，后续问题很多。对于大于60岁，甚至

70岁的老年人，如果符合内固定条件，可以选择骨折内固定。术后可

以早坐起，避免长期卧床。但是一定要遵循治疗原则，定期随访复查。

作为医生来讲，改善手术技术，提高骨折一期愈合率，需要长期努力。

就目前而言，医生的手术质量是影响骨折愈合率的最重要的因素之一。

一旦骨折内固定后发生了骨折不愈合或股骨头坏死，绝大多数最终需

要进行人工关节置换手术来挽救关节功能。

【人工全髋关节置换术----老年股骨颈骨折最佳选择的治疗方法】

由于股骨颈骨折的特点，决定了骨折后即使采用内固定治疗，也不能

完全可以达到骨折愈合，而且不能达到不发生骨折后股骨头坏死的目

的（股骨颈骨折是骨折最不容易愈合的几个部位之一）。

所以，对于中老年人股骨颈骨折，应遵循以下原则：

1.如果骨折位置低，而且错位不大，尤其病人年轻(60岁以下)，首选

内固定手术治疗；

2.如果病人年龄在65岁以上，骨折错位严重，骨折位置高，骨质疏松

不重，首选生物固定型人工全髋关节置换手术；

3.如果病人年龄大于75岁，骨折明显错位，骨质疏松，可以采取骨水

泥固定的人工全髋关节置换手术；

4.对于年龄大于60岁甚至70岁，骨折错位不大，只要骨折位置偏低，

骨质条件较好，可以实施内固定手术治疗；

5.对采用人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，是采用生物固定型

关节，还是骨水泥固定型关节，还是混合固定型关节，可以参照病人

的年龄、骨折前活动能力、骨折部位骨质条件、全身状况、医生的经

验等因素来综合考虑。人工股骨头置换手术简单，恢复快，但是有部

分病人术后会有髋部不适，甚至出现疼痛，更适合于年龄大、活动力

低下、全身状况差或者合并有脑血管病后遗症的老年人。而人工全髋

关节置换手术适合于病人年龄偏小、身体条件好、活动能力强、预期

寿命长的病人。人工关节置换相对于骨折内固定手术而言，术后不需

要长期卧床，一般术后1周左右即可下地活动，没有术后骨折不愈合

和股骨头坏死的顾虑，可以作为老年股骨颈骨折病人的一种“根治性”治

疗方法。但是尽管该手术技术已经比10年前进步很多，而且也有初次

置换后正常使用30年的报道，临床上绝大多数病人术后健康恢复良好，

毕竟手术质量要求更高，一旦手术失败，术后需要翻修重做。所以，

建议老年人，一旦发生股骨颈骨折，而医生又建议你手术治疗，你和

家人应该明确手术的必要性、手术的具体方法。对于需要进行人工关

节置换的病人，建议到规模大的甲等医院，尤其是有丰富经验的

骨关节科医生进行手术。