彩超声下胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴别诊断

何秀丽1,李玉宏1,王晓然2

(1.辽宁医学院附属第一医院超声科,辽宁锦州121001;2.黑龙江省电力医院超声科,黑龙江哈尔滨

150090)

关键词:胆囊息肉;胆囊肿瘤;诊断,鉴别

中图分类号:R541.4

文献标识码:B

文章编号:1004..583X(2010)09..0788..03

....以往胆囊息肉样病变与早期胆囊癌在超声下的

诊断有一定困难,尤其肿瘤性息肉在超声图像上与

早期胆囊癌更加难以鉴别。由于彩超声对胆囊息

肉样病变的检出灵敏而准确,不但提高了对胆囊增

生性病变和炎性病变的认识,并且极大地提高了胆

囊癌早期发现和诊断水平。本研究探讨胆囊息肉样

病变与早期胆囊癌的彩超声图像、血流信号及频

谱特点,提高对胆囊息肉样病变与早期胆囊癌的鉴

别诊断。现报告如下。

1..资料与方法

1.1..病例选择..2006年6月至2009年10月辽宁

医学院附属第一医院门诊、住院患者165例,临床表

现有或无右上腹痛,部分伴有黄疸。所有病例均经

临床随诊或手术病理证实。胆囊息肉样病变组109

例,男59例,女50例,年龄25~71岁,平均(52.4..

7.6)岁。早期胆囊癌组56例,男24例,女32例,年

龄43~77岁,平均(54.2..8.1)岁。两组的性别、年

龄差异无统计学意义。

1.2..仪器与方法..超声仪器为LOGIQ5型彩多

普勒超声诊断仪。探头频率3.5MHz。患者禁食水

8小时后行彩超声检查,嘱咐患者仰卧位或左侧卧

位,探头沿右肋间隙作胆囊长轴及短轴连续扫查,同

时观察靠近胆囊旁肝内实质、肝门结构及肝内外胆

管情况。每例均检测病灶内的搏动性血流信号及其

频谱。彩多普勒检测时采样容积为1mm1mm

1mm,血流与声速的夹角<60!。检测指标包括:收

缩期最大流速(Vmax)、舒张期最低流速(Vmin)、平

均流速(Vmean)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。本

组病例根据图像表现将胆囊息肉分为3种类型:.

胆固醇息肉;#炎性息肉;.腺瘤性息肉。上述息肉

大小在0.3~1.3cm间。将早期胆囊癌分为3种类

型:.结节隆起型;#厚壁型;.混合型。上述早期

胆囊癌大小均%1.0cm以上。

1.3..统计学方法..应用PESM3.1版统计软件处理

数据,计量资料以均数..标准差(..x..s)表示,组间

比较采用成组设计的t检验,计数资料比较采用..2

检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2..结..果

2.1..胆囊息肉样病变与胆囊癌的超声特点..胆囊

息肉组中胆固醇息肉48例,炎性息肉52例,腺瘤性

息肉9例。早期胆囊癌组中结节性隆起29例,厚壁

型17例,混合型10例。在病灶大小上,胆囊息肉样

病变中,只4例腺瘤性息肉直径>1.0cm(1.1~1.3

cm),占3.7%,胆囊癌直径均>1.0cm,占100%;在

病变部位上,胆囊息肉样病变在胆囊的体部、底部和

颈部不同部位出现,且胆囊息肉可以出现在皱褶部,

而胆囊癌没有,胆囊癌可以有混合部位,而胆囊息肉

混合部位没有;在病灶形态上,二者区别较大,胆囊

息肉有分叶状、条状、球状和半球状,而胆囊癌有簟

伞型、胆囊壁局部隆起和不规则形状,胆囊息肉出现

细蒂的较多,而胆囊癌没有细蒂出现。109胆囊息肉

中,合并结石16例(14.7%),多发结石86例

(78.9%)。56例胆囊癌中,基底部宽者49例

(87.5%),合并结石44例(78.6%),单发结石42例

(75.0%),见表1。

2.2..病灶彩多普勒血流显像(CDFI)及多普勒情

况..109胆囊息肉中,3例(2.8%)病灶内带少许点

状血流信号,余均未查及血流信号。56例胆囊癌中,

9例(16.1%)点状血流信号检测不到频谱,4例

(7.1%)胆囊腔内多发结石影响检测,余43例

(76.8%)血流信号均呈树枝状丰富,频谱Vmax、

Vmin增快,Vmean>22.6cm/s,RI0.71..0.6,3例

血流信号呈直线状,平均峰值流速<20cm/s。胆囊

息肉组平均RI0.57..0.4,胆囊癌组平均RI0.42..

0.21,PI与胆囊息肉样病变组比较差异无统计学意

义(t=0.240,P>0.05)。

2.3..误诊情况..56例胆囊癌中,3例黄肉芽肿胆

囊炎误诊为胆囊癌。

&788&.临床荟萃(..2010年5月5日第25卷第9期..ClinicalFocus,May5,2010,Vol25,No.9

表1..胆囊息肉样病变与胆囊癌的超声特点[例(%)]

组别例数

病变部位

颈部体部底部邹褶部混合

带蒂情况

细蒂粗蒂显示不清

胆囊息肉10914(12.9)59(54.1)26(23.9)10(9.1)0....67(61.5)23(21.1)19(17.4)

胆囊癌..5635(62.5)11(19.6)3(5.4)0....4(7.1)0......42(75.0)0......

..2值43.69118.0128.73645.014

P值<0.01<0.01<0.010.032*0.012*0.000*<0.010.001*

组别例数

病灶形态

分叶状条状头状球状半球状簟伞型不规则形状胆囊壁局部隆起

胆囊息肉10951(46.8)24(22.0)14(12.9)11(10.1)9(8.3)0......0......0......

胆囊癌..560......0......23(41.1)0......0....14(25.0)7(12.5)9(16.1)

..2值16.945

P值0.000*0.000*<0.010.017*0.029*0.000*0.000*0.000*

....注:*确切概率法

3..讨..论

胆囊息肉样病变与胆囊癌均为胆囊隆起性病

变,均有胆囊壁增厚或隆起的软组织病变[1]。以往

对胆囊息肉样病变与早期胆囊癌误诊原因分析中,

以胆囊结石和胆泥所致者误诊最多[2]。对这些非软

组织似肿瘤样回声以往利用直方图方法加以鉴别,

但不够精确,也缺乏特异性[3]。

目前用二维超声诊断胆囊息肉样病变和胆囊癌

的标准和分型已逐渐趋向一致,由此对二者疾病的

诊断确诊率大大提高。但早期胆囊癌,尤其1.0cm

左右的胆囊癌,仍是超声医生误诊率较高的疾病。

随着彩多普勒血流显像技术的应用与不断提高,

它不但可以确定病灶的供血特点,而且可检测出供

养血管的血流参数及其来源,这对于病灶的判断和

鉴别具有重要意义。

本研究中腺瘤性息肉组有3例病灶内出现少许

点状血流信号,而胆固醇息肉、炎性息肉中均无1例

出现血流信号。这与其形成及组织学改变有关。胆

固醇息肉是胆汁中胆酸与胆固醇的比例失调造成

的,胆酸不能有效溶解胆固醇而沉积[4],形成单个或

多个结节状的隆起。纤维镜下:表面被覆立方上皮,

上皮下大量的泡沫状组织细胞堆积,形成息肉。胆

固醇息肉的实质细胞已不具备生长能力,无恶变倾

向[5];炎性息肉是由于结石等刺激或糜烂引起的肉

芽组织增生,以间质纤维增生为主,伴毛细血管增

生,淋巴细胞、浆细胞及组织细胞浸润,目前还未见

恶变报道;腺瘤性息肉其成分为丰富的结缔组织中

含平滑肌束及杯状细胞,其表面的上皮增生并伴有

肠上皮化生,本组3例出现点状血流信号,结合以往

研究结果及文献报道,提示有恶变倾向。

早期胆囊癌一般无特殊症状,但病情发展迅速,

早期诊断确诊率很低,就诊时大多为进展期。国外

超声对早期胆囊癌的诊断确诊率为78.0%~

88.0%,国内为42.9%~74.0%[6]。目前对早期胆

囊癌的诊断还没有一种有效的检查手段,二维超声

只能显示病灶的形态、大小、数目、位置,不能鉴别病

灶的良恶性。Obuz等[7]认为血流信号的存在可有

效的鉴别早期胆囊癌与胆囊息肉样病变,敏感度为

84.6%,特异度为80.0%。本组53胆囊癌中,43例

病灶CDFI出现树枝状丰富血流信号,彩多普勒

Vmax、Vmin、Vmean均明显增快,RI呈高速低阻。

胆囊动脉及其分支扩张,肿瘤内血管增生,是CDFI

诊断胆囊癌的病理基础[8]。肿瘤内的血流信号除了

表明为肿瘤血管的特异性标志外,还表示了肿瘤血

供的特征。早期胆囊癌多与胆囊炎,胆囊结石等良

性疾患类同[9]往往被误诊为胆囊息肉,胆囊结石伴

炎症。李海刚等[10]认为,慢性胆囊炎的肠上皮化生

与胆囊癌的发生有关系。胆囊结石形成过程的某些

致结石因子是诱发胆囊黏膜上皮细胞癌变的关键或

协同因子,这些因子通过细胞内信息传递,激活癌基

因或抑制癌基因,使癌基因DNA无控制的复制,有

利于肿瘤的形成[11]。胆囊结石病程越长,合并胆囊

癌的几率越大。本组胆囊癌合并胆囊结石占

78.6%。Lowenfes等[12]收集131例胆囊癌和2399

例尸检的资料,统计有胆囊结石人对于无胆囊结

石者发生胆囊癌的相对危险度(relaeive,RR)美国印

第安人的RR为20.9(其胆囊结石人胆囊癌的患病

率为无胆囊结石者的20.9倍),美国黑人的RR为

3.8,瑞典白种人的RR为5.0,说明胆囊癌患者胆囊

内结石的伴存率非常高。

综上所述,分析本组早期胆囊癌病例,其彩图

像、血流信号及多普勒具有独自特点外,年龄、性别、

.临床荟萃(..2010年5月5日第25卷第9期..ClinicalFocus,May5,2010,Vol25,No.9&789&

发病因素及影响因素等均与胆囊息肉样病变有明显

差异。

参考文献:

[1]..MoreraOc..nFJ,Ballest..nVicenteJ,RipollOrtsF,etal.

Gallbladdercancerinaregionalhospital[J].CirEsp,2009,86

(4):219..223.

[2]..ColaneriRP,NunesBdosS,HermanP,maofthe

gallbladdermisdiagnosedasGallbladdercancer[J].

HepatobiliaryPancreatDisInt,2010,9(1):108..109.

[3]..JangJY,KimSW,LeeSE,entialdiagnosticand

stagingaccuraciesofhighresolutionultrasonography,

endoscopicultrasonography,andmultidetectorcomputed

tomographyforgallbladderpolypoidlesiandgallbladder

cancer[J].AnnSurg,2009,250(6):943..949.

[4]..石景森,王炳煌.胆道外科基础与临床[M].北京:人民卫生出

版社,2003:638..641.

[5]..杨昆,聂军,王言妮.胆囊胆固醇息肉病理形态及免疫组化分析

[J].中国实用外科组织,2003,23(2):113.

[6]..陈永亮,黄志强,周宁新,等.原发性胆囊癌110例临床分析

[J].中华肿瘤杂志,2007,29(9):704..706.

[7]..ObuzF,AltayC,SagolO,ndingsin

neuroendocrinecarcinomaofthegallbladder:casereport[J].

AbdomImaging,2007,32(1):105..107.

[8]..AretxabalaX,RoaI,HeppJ,allbladdercancer:is

furthertreatmentnecessary?[J].JSurgOncol,2009,100

(7):589..593.

[9]..KwonW,JangJY,LeeSE,opathologicfeaturesof

polypoidlesiofthegallbladderandriskfactorsof

gallbladdercancer[J].JKoreanMedSci,2009,24(3):481..

487.

[10]..李海刚,曾韵洁,李建兴,等.慢性胆囊炎肠上皮化生的研究

[J].临床肝胆病杂志,2000,16(2):113..114.

[11]..罗丽霞,马晓强.原发性胆囊癌35例临床分析.当代医学[J],

2009,10(15):57..58.

[12]..LowenfelsAB,Lindstr)o

mCG,ConwayMJ,rones

andriskofgallbladdercancer[J].JNatlCancerInst,1985,75

(1):77..80.

收稿日期:2009..12..25..修回日期:2010..03..01..编辑:许卓文

卒中后认知功能障碍与神经元特异性烯醇化酶和

高敏C反应蛋白的相关性

通信作者:郭鹏,Email:guopeng790128@

张保刚,郭..鹏,王相斌,宋福聪,冯文霞

(邯郸市中心医院神经内三科,河北邯郸056001)

关键词:脑血管意外;认知障碍;磷酸内酮酸水合酶;C反应

蛋白质

中图分类号:R743.3

文献标识码:B

文章编号:1004..583X(2010)09..0790..03

....卒中后认知功能障碍是卒中患者常见的并发症

之一,不仅影响患者的社会适应能力,而且影响患者

的神经功能康复,降低患者的生活质量,给患者和家

庭带来极大的精神痛苦和沉重的经济负担。因此早

期发现卒中后认知功能障碍,判断影响其发生的可

能因素,具有重要的意义。神经元特异性烯醇化酶

(neuron..specificenolase,NSE)可特异性地反映神经

元受损的状况,被认为是反映脑组织损伤最敏感的

指标,并且可能系智能因子[1]。高敏C反应蛋白

(highsensitiveC..reactionprotein,hsCRP)是急性炎

症反应的一种应激性蛋白,是最主要、最敏感的一种

炎症标志物,脑梗死急性期hsCRP水平可以反映脑

组织缺血梗死后的急性炎症反应,国外研究表明,炎

症标记物不仅反映周围性疾病,还可能反映与痴呆

有关的脑血管疾病机制[2]。而急性脑卒中患者的认

知能力与NSE和hsCRP的关系研究并不多见。本

研究拟通过分析脑卒中患者NSE和hsCRP水平,探

讨卒中后认知功能障碍发生的程度与NSE和

hsCRP的相关性,为早期预测和早期干预提供临床

依据。

1..资料与方法

1.1..病例选择..2007年1月至2009年6月我院神

经内科治疗的急性脑卒中患者200例,其中脑出血

81例,脑梗死119例。全部病例均符合1995年中华

医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的.各类

脑血管疾病诊断要点(的诊断标准[3],并经头颅MRI

或CT检查证实;发病72小时以内;意识清楚,能够

配合检查;既往无精神病、大量饮酒或滥用药物史、

无其他病前即已存在的认知障碍或可疑认知障碍。

根据简易智力状态检查量表(mini..mentalstate

examination,MMSE)和美国国立卫生研究院卒中量

表(NIHStrokescale,NIHSS)于入院当天对两组患

者的认知能力及神经功能缺损进行评定。MMSE评

&790&.临床荟萃(..2010年5月5日第25卷第9期..ClinicalFocus,May5,2010,Vol25,No.9