肺癌手术方式将要改写？霸占半世纪的肺癌标准手术与肺段切除术相比竟然输了

作者：赵晓刚 管颜青

肺癌位列我国高发癌症第一位，手术切除是早期肺癌治疗的黄金标准。自1960年以来，肺叶切除术一直是早期非小细胞肺癌 (NSCLC) 的标准治疗方法。但随着影像学筛查技术的进步，小体积或毛玻璃样阴影肺肿瘤的早期检出率增加，如周围型小肺癌（瘤体直径≤2cm）的检出率明显提高，那肺癌手术是否也可以更加精准？

于是，越来越多的学者将目光投向肺段切除术上，它可将肺叶中的某一个肺段直接切除。如果肺叶切除是砍“树干”，那么肺段切除则是切掉“树干”上的“树枝”。

（文章截）

然而，以往却从未有研究在随机试验环境中探索过肺段切除术的生存和临床益处，那么肺段切除术究竟有没有能力与肺叶切除术一决高下呢？

近日，发表在《柳叶刀》上的一项研究公布了这场“较量”的结果，为肺段切除术的实施增添重磅依据，对于肿瘤直径≤2cm，C/T>0.5的外周型IA期非小细胞肺癌患者，肺段手术应该代替肺叶手术成为标准术式。

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来自日本国立癌症中心、日本圣玛丽安娜医科大学等机构的研究人员在日本的70家机构进行了这项随机、对照、非劣效性试验。在2009月10日至 2014年10月21日期间，共有1106 名临床 IA 期 NSCLC患者（肿瘤直径≤2cm；实变肿瘤比＞0.5）参与接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。

两大手术PK结果

01 生存率PK：肺段切除术胜

在肺段切除组中，22 例患者转为肺叶切除术，1 例患者接受了宽楔形切除术。中位随访 7.3 年，肺段切除术的 5 年总生存率为 94.3% (95% CI 92.196.0)，肺叶切除术的 5 年总生存率为91.1%（95% CI 88.4−93.2）。

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02 5年无复发生存率PK：无明显差异

肺段切除术的年无复发生存率为88.0% (95% CI 85.090.4)，肺叶切除术的5年无复发生存率为87.9% (95% CI 84.890.3) (HR 0.998; 95% CI 0.753–1.323；p=0.9889）。

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03 局部复发PK：肺叶切除术胜

肺段切除术局部复发的患者比例为10.5%，肺叶切除术为 5.4%（p=0.0018）。

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04 肺功能恢复PK: 肺段切除术胜

肺段切除术后6个月和1年的FEV1.0ml中位数下降率分别为10.4%和8.5%，明显优于肺叶切除术的13.1%和12.0%(P<0.0001和P<0.0001),同时也意味着肺段切除更多的肺实质保留在术后远期肺功能恢复上有优势。

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05 其他疾病死亡PK:肺段切除组胜

肺叶切除组死亡的83名患者中有52名(63%)死于其他疾病，尤其是第二原发肿瘤，呼吸、心脑血管疾病，而肺段切除组58名死亡患者中仅有27名(47%)死于其他疾病。

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两组中术后出现一种或多种2级或更严重的并发症发生率相似（142 名 [26%] 患者接受了肺叶切除术，148 名 [27%] 患者接受了肺段切除术）。

研究人员表示，这项研究是首个显示肺段切除术与肺叶切除术对NSCLC患者总生存期益处的 3 期试验。总体来说，对于直径小于2cm并实性成分占肿瘤比>0.5的非小细胞患者，推荐肺段切除术。

专家点评

同济大学附属上海肺科医院赵晓刚教授：这是《柳叶刀》杂志上刊发的JCOG0802/WJOG4607L研究的最终结果，研究首次通过3期临床试验证实了肺段切除的益处，但也存在一定的业内看点。

首先，这是一个非劣效性的实验，就是检验这种手术是否不劣于另一种手术的试验，也就是检验肺段切除手术是否并不逊色于肺叶切除手术，“不劣于”指的意思是“不逊色于”，并非强调超越。其中有一个重要的参考指标，就是薄层CT上的肿瘤实性成分比值（CTR），这个比值指的并非是体积比，而仅仅是一个直径比。结节都是三维立体性的，当CTR=0.5的时候，实性部分占据肿瘤整体体积的百分比则远远小于50%，总体仍是以磨玻璃成分为主的结节，转移概率很低，预后好。如果是CTR大于0.8或更高的话就接近于实性，对于越接近纯实性结节的2厘米以下的肺癌而言，是否适合肺段切除呢？我觉得可能尚需斟酌其他条件，例如潜在的病理亚型微乳头、实体型的比例，如果这些高危险因素的病理亚型占比很高的话，我个人更倾向于肺叶切除。

而在肺功能上，这个临床实验最初是希望将组间FEV1降低的中位数差异提高到10%以上，但在术后1年的随访中，两组患者FEV1下降显著性差异仅为3.5%（P<0.0001）,未达到具有临床意义的10%的预定阈值。因此，在决定到底是做肺段切除还是肺叶切除上，不同的专家就会有不同的考虑。那么对于高危病理亚型，容易复发的患者，我们是不是一定要在意这3.5%的受益呢？

同时，还要考虑局部复发率，尽管在总体无复发生存率方面没有显著差异，但肺段切除术局部复发的患者比例为10.5%，肺叶切除术为 5.4%（p=0.0018），二者是一倍的关系。因此也会有医生认为，肺叶切除手术局部复发率低，可能肺叶切除手术更好一点。毕竟对于早期肺癌，尤其是年轻患者而言，局部复发同样是令人关心的问题。局部复发后采用现有的靶向药物或者免疫药物，使得生存率提高，并不是件困难的事情，但这与局部不复发又是两个概念。局部复发的原因有待进一步阐明，是否由于气腔内传播，肺段切除的范围问题。

此外，如果考虑死亡率，虽然总体上肺叶切除术死亡率更高，但肺叶切除亚组后续随访中，非肺癌死亡的概率有所增加，包括呼吸系统和脑血管疾病。

总体来说，由于五年生存率OS在这个临床实验中达到了非劣性的阳性结果，我们可以得出文中的结论：肺段切除术仍应成为CTR>0.5，总直径不超过2厘米周围型肺癌的标准手术方式。但在真实世界里的临床手术方式的选择，还是要多方面权衡，辨证论治，而非机械化照搬。

点评专家

赵晓刚教授 同济大学附属上海肺科医院胸外科副主任医师、副教授、硕士生导师

参考资料

Saji H , Okada M , Tsuboi M , et al. Segmentectomy Versus Lobectomy in SmallSized Peripheral NonSmall Cell Lung Cancer (JCOG0802/WJOG4607L): A Multicentre, Randomised, Controlled, Phase 3 Trial[J]. Social Science Electronic Publishing.