二级骨科医院评审标准实施细则

二级骨科医院评审标准(2014年版)

实施细则

为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高

医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗

行业整体服务水平与服务能力，满足人民众多层次的医疗服务需求，参照国家卫

生和计划生育委员会《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》，制定《四

川省二级骨科医院评审标准(2014年版)实施细则》。

一、本细则适用范围

《四川省二级骨科医院评审标准(2014年版)实施细则》适用于全省公立二级骨

科医院，其余二级骨科医院可参照使用。

本细则共设置6章,59节287条标准与监测指标。

第一章至第六章共59节287条，用于对二级骨科医院实地评审，并作为医院

自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“?”为“核心条款”共33项。

二、细则的项目分类

(一)基本标准适用于所有二级骨科医院。

(二)核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、

最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与

患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。

(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是

由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

1

表1第一章至第六章各章节的条款分布

三、评审表述式

(一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设臵

的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到

“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

(二)标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即

act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改

进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果

2

四、评审结果

表3第一章至第六章评审结果

3

目录

第一章医院功能任

务..................................................1

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要

求1

二、科学规范的医院服

务.....................................................12

一、预约诊疗服务(可选，公立医院必

选)...............................12

二、门诊流程管

理.....................................................14

三、急诊绿通道管

理.................................................17

四、住院、转诊、转科服务流程管

理.....................................19

五、基本医疗保障服务管

理.............................................21

六、保障患者合法权

益.................................................22

七、投诉管

理.........................................................24

八、就诊环境管

理.....................................................26

第三章患者安

全.....................................................28

一、确立查对制度，识别患者身

份.......................................28

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步

骤.................30

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错

误.......32

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要

求.......................34

五、加强特殊药物的管理，提高用药安

全.................................35

六、临床“危急值”报告制

度...........................................37

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发

生...........................38

八、防范与减少患者压疮发

生...........................................39

九、妥善处理医疗安全(不良)事

件.....................................40

十、患者参与医疗安

全.................................................42

第四章医疗质量安全管理与持续改

进...................................42

一、医疗质量管理组

织.................................................42

二、医疗质量管理与持续改

进...........................................46

三、医疗技术管

理.....................................................51

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选，公立医院必

选).........55

五、住院诊疗管理与持续改

进...........................................58

六、手术治疗管理与持续改

进...........................................64

七、麻醉管理与持续改

进...............................................69

八、重症医学管理与持续改进(可选，公立医院必

选).....................74

九、感染性疾病管理与持续改

进.........................................79

十、中医管理与持续改

进...............................................82

十一、康复治疗管理与持续改

进.........................................83

十二、疼痛治疗管理与持续改进(可

选).................................86

4

十三、药事与药物使用管理与持续改

进...................................89十四、临床检验管理与持续

改进........................................100十五、病理管理与持续

改进...........................................1079十六、医学影像管理与

持续改进........................................114十七、输血管理与持续

改

进............................................121十八、医院感染管理

与持续改进........................................129十九、其他特殊诊疗

管理与持续改进(可选，公立医院必选)..............136二十、病历(案)

管理与持续改进......................................138

第五章护理管理与质量持续改

进......................................144

一、确立护理管理组织体

系............................................144

二、护理人力资源管

理................................................147

三、临床护理质量管理与改

进..........................................151

四、护理安全管

理....................................................156

五、特殊护理单元质量管理与监

测......................................158

第六章医院管

理....................................................163

一、依法执

业........................................................163

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责

制......................166

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规

划..........169

四、人力资源管

理....................................................171

五、信息与图书管

理..................................................175

六、财务与价格管

理..................................................179

七、医德医风管

理....................................................184

八、后勤保障管

理....................................................189

九、医学装备管

理....................................................192

十、院务公开管

理....................................................197十一、医院社会

评

价..................................................199

5

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要

求

1

2

二、科学规范的内部管理机制

3

4

5

三、承担社会责任及公益性任务

6

7

四、应急管理

8

9

10

五、临床医学教育及科研

11

第二章医院服务

一、预约诊疗服务(可选，公立医院必选)

12

13

二、门诊流程管理

14

15

16

三、急诊绿通道管理

17

18

四、住院、转诊、转科服务流程管理

19

20

五、基本医疗保障服务管理

21

六、保障患者合法权益

22

23

七、投诉管理

24

25

八、就诊环境管理

26

27

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

28

29

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

30

31

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

32

33

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

34

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

35

36

六、临床“危急值”报告制度

37

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

38

八、防范与减少患者压疮发生

39

九、妥善处理医疗安全(不良)事件

40

41

十、患者参与医疗安全

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

42

43

44

45

二、医疗质量管理与持续改进

46

47

48

49

50

三、医疗技术管理

51

52

53

54

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选，公立医院必选)

55

57

五、住院诊疗管理与持续改进

58

59

60

61

62

63

六、手术治疗管理与持续改进

64

65

66

67

68

七、麻醉管理与持续改进

69

70

71

72

73

74

75

76

77

九、感染性疾病管理与持续改进

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

十三、药事和药物使用管理与持续改进

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

十四、临床检验管理与持续改进

98

99

100

101

102

103

104

105

106

十五、病理管理与持续改进

107

108

109

110

111

112

113

114

115

十六、医学影像管理与持续改进

116

117

118

119

120

十七、输血管理与持续改进

121

122

123

124

125

126

127

128

十八、医院感染管理与持续改进

129

130

131

132

133

134

135

十九、其他特殊诊疗管理与持续改进

136

137

二十、病历(案)管理与持续改进

138

139

140

141

142

143

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

144

145

146

二、护理人力资源管理

147

148

149

150

三、临床护理质量管理与改进

151

152

153

154

155

四、护理安全管理

156

157

五、特殊护理单元质量管理与监测

158

159

160

161

162

第六章医院管理

一、依法执业

163

164

165

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

166

167

168

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

169

170

四、人力资源管理

171

172

173

174

五、信息与图书管理

175

176

177

178

六、财务与价格管理

179

180

181

182

183

七、医德医风管理

184

185

八、后勤保障管理

186

187

188

189

190

191

九、医学装备管理

192

193

194

195

196

十、院务公开管理

197

198

十一、医院社会评价

199