质管科对医院总务科质量检查表

被查科室：检查时间：年月日检查人：

考核指标

考核项目及评分细则

1、每年第一季度根据质量管理要求，规定、方案、制度、工作流

程、操作规程、考核、督导进行完善、修订。（0.5）

2、科室和部门对需要增加、变更的管理性文件进行研讨修订会议，

并记录。（0.3）

3、各科室对需要增加、变更、废止的制度等管理性文件，按要求

填写《管理性文件新增、变更申请表》上交相应的职能部门。（0.2）

4、经相关质量与安全委员会审核批准。（0.1）

5、按要求填写《管理性文件新增、变更申请表》，报质管科备案。

（0.2）

6、科室及部门组织对新增及变更的管理性文件培训学习的资料。

（0.2）

7、对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进。（0.5）

1、有中长期医院总体发展建设规划（包括：基建、维修、绿化等）

（1）

2、有完善的后勤保障功能，做好医院水、电、气、车辆、电梯等

后勤保障，有操作规范及警示标识，职责明确，按规定持证上岗。

（0.5）

3、固定资产管理：

（1）对固定资产、办公用品购进、领用进行规范管理。（0.5）

（2）有适宜的存量管理及应急物资采购预案。（1）

（3）依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。（0.5）

（4）有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、

使用等相关制度与流程，记录完整。（1）

（5）每季对库房物资进行盘点记录。（0.5）

4、节能降耗：

（1）有办公用品的消耗定量指标。(0.5)

（2）制定节能降耗、控制成本管理办法，有阶段性总结分析报告

（半年一次）。（1）

（3）对医院车辆进行管理，（包括：车辆卫生、派车、维修、日常

保养、汽油消耗记录等）按照开源节流原则，对每车辆的消费进行

成本核算和分析。（1）

5、要进行日常运行检查及记录。（0.5）

扣分扣分项目

1.质量管理文件

2

总

务

科

2.后勤保障工作

10

质管科对医院总务科质量检查表

被查科室：检查时间：年月日检查人：

6、保证临床需要，严格执行物资下送，做好各类记录。（1）

7、对外包服务质量与安全监督管理（外包协议、管理办法、监管

考核机制）。（1）

1、医疗废物处臵、污水处理系统符合标准及法律法规的要求。（2）

2、医疗废物和污水处理工作，上岗前培训合格，做好防护。（1）

3、污水处理系统的运行、监测、监管记录，各类登记齐全。（2）

1、安全保卫：

（1）医院安全保卫组织机构配臵架构图、管理制度。（1）

（2）安全保卫人员岗位职责，职责明确。（0.5）

（3）有安全保卫计划、方案。及保安公司的协议。（0.5）

（4）医院组织的对安保人员技能培训、考核资料。（1）

（5）对安保人员进行法律法规、规章制度和医院文化技能培训考

核资料。（1）

（6）安保人员技能演练资料（至少一次）。（1）

（7）有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

（2分）

2、全院危险品管理办法，检查、分析、反馈、整改、追踪。（1）

3、落实创建“平安医院”九点要求，主要内容的知晓率大于90%，

有具体措施。（2）

1、每月至少组织一次消防安全检查，年度检查、季度检查、专项

检查等，记录完整。（2）

2、对消防器材、消防通道及运行情况进行巡查记录。（2）

3、对全院的消防系统、器材，严格按规定进行检查，检查、分析、

反馈、整改、追踪。（2）

4、对消防安全重点部门、重点部位的监管记录。（2）

5、每年组织一次特殊部门的消防演练。（2）

1、制定爱国卫生工作计划并组织实施。（0.5）

2、医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的要求。（0.2）

3、禁止吸烟的醒目标识。（0.3）

4、有禁止吸烟的宣传教育计划和具体措施。控烟上级检查存在问

题。（1）

5、加强每层楼绿植的管理。保持绿植叶面清洁和花盆清洁。（1）

3.医疗废物和污水

处理管理

5

4.安全保卫管理

10

5.消防安全管理

10

6.爱国卫生及控烟

管理

3

质管科对医院总务科质量检查表

被查科室：检查时间：年月日检查人：

7.普法依法治理管

理

2

1、制定普法依法治理工作计划并实施。（0.5）

2、组织医院各科室人员进行网上学习并达到分数及考试合格。（1）

3、按时完成上级下达普法学习。（0.5）

1、制定对重点环节、重点部门和薄弱环节的管理规定、管理标准、

考核办法等，并按管理要求进行督导检查的记录、持续改进的记录。

（2）

3、有重点部门、关键环节和薄弱环节管理的月、季、全年趋势分

析总结。（2）

4、查找风险点，有检查、分析、反馈、改进措施。（2）

5、风险的季度成因分析总结报告，做出分析图。（2）

1、有安全不良事件报告制度及流程。（0.1）

2、安全不良事件上报表填写完整,有持续改进记录。（0.2）

3、对不良事件上报人员主动上报及漏报每季有汇总。（0.2）

4、医疗安全不良事件季度、全年分析总结。（0.3）

5、对医务人员进行医疗安全不良事件报告及改进进行培训，有记

录。（0.1）

6、将季度汇总、分析，交质管科。（0.1）

1、各委员会的职责必须明确，要有可操作性及时限性，各委员会

每年至少有一项提案或建议。（0.1）

2、根据各委员会职责，检查工作完成情况（会议记录、会议内涵）。

（0.2）

3、各委员会主任委员每半年对委员会的管理、运行情况及时进行

总结、成效评价、整改结果（查资料）。（0.2）

4、定期召开会议（≧2次/年）（0.1）

5、部门/科室、相关人员参会率（≧85%）（0.1）

6、会议上问题及决议的形成纪要下发各科及落实记录。（0.2）

7、每次委员会纪要及落实记录，会后及时交质管科。（0.1）

1、年初制定本年度全院培训计划，及时报院办，并组织实施，按

期完成，资料齐全。（0.3）

2、培训率、合格率符合《眼科医院评审标准》要求，监查是

否达标。（0.3）

3、科室年初制定年培训计划(1-12月)，涵盖《眼科医院评审

标准》内容。（0.2）

4、检查每月是否按培训计划完成，资料是否齐全。（0.2）

5、年初制定本年度演练计划，并组织实施，按时完成，资料齐全。

8.重点部门、关键环

节和薄弱环节管理

10

9.不良事件（后勤安

保）

1

10.各类委员会

1

11.培训及演练

3

质管科对医院总务科质量检查表

被查科室：检查时间：年月日检查人：

（0.3）

6、对全院职工进行消防安全知识的培训.（1）

7、对安全保卫、消防人员进行技能培训，持证上岗。（0.2）

8、有水、电、气、自然灾害应急预案，应急演练资料（每年至少

一次），特别是重点科室（手术室、眼一、眼二科、门诊、耳鼻喉

科、），效果评价、定期检查及持续改进资料。（0.5）

1、做好科室日常管理，做好科室之间协调。（1）

12.科室管理2

2、根据医院要求建立台账盒，按要求认真填写。（1）

1、在规定时间内上交条款（10）：按时：不按时：扣全分

13.条款完成情况

2、按条款达级得分：D:不得分，C:（5）B:（8）A:（10）

20

满分（硬性条件所致除外）

1、对质管科下发持续整改清单及时改进：按改进条数计算。（10）

14.持续改进

2、条款下发持续改进清单及时改进：按改进条数计算。（5）

18

3、科室需要协调内容及时完成（3）：

1、安排的指令性工作完成情况：一项不按时完成：扣（1）。完成

15.指令性工作

质量不合格：扣（0.5）。

3

2、科主任手册及时登记填写，并抓好落实。（1）