食管癌病人术前术后的护理

外三科

食管的解剖生理

食管为一肌性管道，由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。

上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管

后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔

连接到胃贲门部。食管长约25-28㎝。

食管分段

颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。

胸段：又分为上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至气管分叉平

面；

胸中段自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；

胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下一半。（通常将食管腹段

包括在胸下段内）

食管的三处生理狭窄

第一处在环状软骨下缘平面，即食管入口处。

第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管。

第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。

这三处狭窄是生理性的，但常为瘢痕性狭窄、憩室、肿瘤等病变

所在区域。

食管癌的概念：

食管癌又叫食道Ca，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶

性肿瘤的2%。据统计全世界每年约有22-30万人死于食道癌。我国

是世界上食管癌高发地区之一，男性多于女性，发病年龄在40岁以

上。我国食管癌高发区以河南省为最高，此外，江苏、山西、河北、

福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。食管癌死亡

仅次于胃癌居第二位。

食管癌的病因：

引起食管癌的病因至今尚未明确，有多方面因素。其中，有些可能是

主导因素，有些是促进因素，也有些或许只是相关因素。

化学物质：如长期进食含亚硝胺量较高的食物

生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亚硝胺形成

缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等

缺乏维生素：如维生素A、B2、C

烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素

遗传易感因素

病理和分型

分型：按病理形态食管癌可分为四型

髓质型：约70%，恶性程度高，食管壁明显增厚并向腔内扩展

蕈伞型：约10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突

出

溃疡型：约2.8%，瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，而边缘清楚

缩窄型（硬化型）：约4.4%，瘤体部位形成明显的环状狭窄，累

及食管全周，较早出现梗阻症状

转移途径

主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。

1、直接扩散：癌肿先向粘膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，

很容易穿过疏松的外膜侵入临近器官

2、淋巴转移：癌细胞经粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相

应的区域淋巴结，颈段癌可转移至喉部、颈深和锁骨上淋巴结；胸段

癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸、颈、纵膈淋巴结，向下

累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结或沿气管、支气管分叉及肺门；中

下段癌亦可向远处转移至锁骨上和腹主动脉旁淋巴结。

3、血行转移：通过血液循环向远处转移

临床表现

（一）症状

1、早期：常无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感

觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通

过缓慢并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过饮水后缓解消失。症

状时轻时重，进展缓慢

2、中晚期：表现为进展性吞咽困难，先是难咽干硬食物，继而只能

进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显

脱水症状及营养不良、癌肿侵犯喉返神经，可发生声音嘶哑；侵入主

动脉，溃烂破裂可引起大量呕血；

侵入气管，可形成食管气管瘘，高度阻塞可致食物返流，引起进食时

呛咳及肺部感染；持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管

外组织，最后出现恶病质。

（二）体征

中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿大，恶病质

者腹水症。

辅助检查

（一）食管吞钡X线造影

（二）脱离细胞学检查：早期病变阳性率90%-95%

（三）纤维食管镜检查：钳取活组织做病理组织学检查

（四）其他、CT、超声内镜检查

诊断要点

（一）局部：进食时有梗阻感成呛咳、咽部干燥紧束感、进行性吞咽

困难等症状

（二）全身：有消瘦、乏力、贫血、脱水、营养不良等恶病质表现

（三）体征

（四）纤维食管镜、食管吐钡X线造影等检查结果能明确诊断

处理原则

以手术治疗为主，辅助放疗、化疗药物等综合治疗

（一）手术治疗：适用于全身情况和心肺功能储备良好，无明显远处

转移征象的病人。还有对晚期食管癌，不能根治或放射治疗，进食困

难者可做姑息性减状手术，如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术或

胃造瘘术等，以达到改善营养，延长生命的目的。

（二）放射疗法

1.放射联合手术治疗：可增加手术切除率，也能提高远期生存率。（术

前放疗后间隔2-3周再作手术较为合适，术后3-6周开始术后放疗，

且手术时不能完全切除的残留癌组织处作金属标记）

2.单纯放射疗法：多用于颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发

症多，手术疗效常不满意；也可用于有手术禁忌症而病变长度不长，

尚可耐受放疗的病人。

（三）化学药物治疗：采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中

药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，

延长存活期。

护理诊断/问题

1.焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。

2.营养失调低于机体需要量：与吞咽困难，进食量减少或不能进食、

水分摄入不足、消耗增加等有关。

3.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、糜胸等。

护理目标（预期）

1.减轻焦虑：表现为情绪稳定

2.加强营养：病人营养状况改善，水电解质维持平衡

3.减少或不发生术后并发症

4.学会有效的进食方法

护理措施

★.（一）术前护理

1.心理护理：

因病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗

缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。特别是文化水平

高的病人，他对所患疾病有部分或较全面的认识，求生的欲望十分强

烈，迫切希望能早日手术切除病灶，恢复进食。但又怀疑手术能否彻

底切除病灶，担心麻醉和手术意外、害怕术后伤口疼痛及可能出现的

术后并发症，以及今后的生活质量如何等等的担心而表现出日益紧

张、恐惧，甚至明显的情绪低落、失眠和食欲下降。

通过在我科临床观察这类病人术后恢复都不太理想，像文化水平低或

无任何思想负担，家属配合良好，这类病人术后恢复都很满意。如近

2年（2009-2011上半年）出院病人中，蒋继、吕玉和、徐玉生、

郭永厚、程茂喜、魏振清等几例病人术后恢复都很好。因此，我们护

理人员应针对病人的心理状态进行耐心解释、安慰和鼓励，建立充分

信赖的护患关系，讲解手术和各项治疗，护理的意义、方法、大致过

程，配合与注意事项，以及让同病室病人进行现身说法，往往这样效

果较好，尽可能的减轻其不良反应，使病人认识到手术是彻底的治疗

方法。使其乐于接受手术，并争取亲属在心理和经济方面的积极支

持和配合，接触病人的后顾之忧。

2.加强营养：尚能进食者，应给予高热量、高维生素的流质或半流质

饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的

病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。

3.保持口腔卫生：口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进

入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁重易造成局部感染，影响术后吻

合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口并积极治疗口腔疾病。

4.呼吸道准备：对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人

有效咳痰和腹式深呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动徘痰，达到

增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的。

5.胃肠道的准备

（1）术前1周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎

抗感染作用，因食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症。

（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁饮食。

（3）对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水

100ML加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减

少术中污染，防止吻合口瘘。（

4）结肠代胃食管手术病人，术前3-5日口服抗生素如甲硝唑、庆大

霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚进行清洁灌肠或全肠道灌洗

后禁饮、禁食。

（5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿

破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再植入胃中。

（6）术前训练：教会病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活动。

★.★.（二）术后护理

1.监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后可1-2小时1次。

2.呼吸道护理：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、

肺炎，甚至。往往主要与以下因素有关：①老年病人常有慢

性支气管炎、肺气肿，肺功能低下②开胸手术破坏了胸廓的完整性，

肋间肌和膈肌的切开，使病人肺的通气泵作用严重受损③术中对肺较

长时间的挤压、牵拉所造成的损伤④术后迷走神经功能亢进，引起气

管粘膜腺体分泌增多⑤食管胃胸部吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，

肺扩张受限⑥术后切口疼痛、虚弱使咳痰无力，尤其是颈、胸、腹三

切开病人更为明显。食管癌术后，应密切观察呼吸状态，频率和节律，

听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。术后第1日每1-2小时鼓

励病人深呼吸、吹气球及深呼吸训练，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力

的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰阻现象时，应立即行

鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管

切开后按气管切开常规护理。气管插管随时吸痰，保持气道通畅

3.肠内营养病人的护理：预防鼻肠管的堵塞：滴注营养液或喂药前后

均需温开水冲洗管腔，持续喂养时要调好滴注的速度和浓度，浓度从

低到高，速度30-60ml／h，逐渐增加到120ml／h，最高可达150120ml

／h；营养液应低温保存，输注时温度在38-40℃或室温；体位30-40

º，避免返流；观察患者消化道反应，定时监测BG和电解质的情况，

做好心理护理.

4.胃肠减压的护理：术后3-4日内保持胃肠减压，保持胃管通畅，妥

善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。

术后6-12小时可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡液，以后引流

颜将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁，血压

下降，脉搏增快，尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师

并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少

量生理盐水冲洗并及时回抽，避免未扩张增加吻合口张力并发吻合口

瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以避免戳穿吻合

口，造成吻合口瘘。

5.胸腔闭式引流的护理：保持其通畅，观察引流液、性状并记录。若

术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时100ML，呈鲜红并有较多

血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不

足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食

管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有糜胸，应

及时报告医师，协作处理。待术后2-3日，胸腔闭式引流出的暗红

血性液逐渐变淡，量减少，24小时＜50ML时，可拔出引流管。

拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，是否有胸腔内有较多残

留积液的征象，若有异常及时报告医生，行X线胸片证实后行胸腔

穿刺徘液。

6.胃肠造瘘术后的护理：观察造瘘管周围有无渗出或胃液漏出。胃液

对皮肤刺激较大，应及时更换渗湿的敷料并在瘘口周围涂氧化锌软膏

或置凡士林纱布保护皮肤，防止发生皮炎。暂时性或用于管饲的永久

性胃造瘘均应妥善固定，防止脱出、阻塞。

7.结肠代胃管术后护理：保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察

腹部体征，发现异常及时报告医生。若从减压管内吸出大量血性液或

呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，

应立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人因结肠逆蠕动，病人

常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，一般

此情况与半年后能逐步缓解。

8.饮食护理：进食原则,少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观

察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量

及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。

①术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；

②术后3-4日吻合口处处于充血水肿期，需禁饮禁食。

③禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养

④术后3-4日待门排气，胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。

⑤停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音

减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后

5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后

3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，

防止进食量过多，速度太快；

⑥避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、

豆类等）以避免导致后期吻合口瘘

⑦进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，

给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食

⑧术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张

术

⑨食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是

由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致。建议病人少食多餐，

经1-2月后，此症状多可缓解。

⑩食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸、

呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将

枕头垫高。

9.并发症护理：（1）吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，

死亡率高达50%。发生吻合口瘘的原因有：①食管的解剖特点，如

无浆膜覆盖，肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂②食管的血液供应呈节

段性，易造成吻合口缺血③吻合口张力太大④感染、营养不良、贫血、

低蛋白血症等。吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积液；全身

中毒症状包括：高热、血白细胞计数升高、休克甚至脓毒血症。吻合

口瘘多发生于术后5-10日，在此期间应密切观察有无上述症状，一

旦出现，应立即通知医生并配合处理。护理措施包括：①嘱病人立即

禁食，直至吻合口愈合②行胸腔闭式引流并常规护理；③加强抗感染

治疗及肠外营养支持④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极

抗休克治疗⑤需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。

(2)糜胸：食管、贲门癌术后并发糜胸是比较严重的并发症，多

因伤及胸导管所致。糜胸多发生在术后2-10日，少数病例可在2-3

周出现。术后早期由于禁食，糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为

淡血性或淡黄液，但量较多；恢复进食后，糜液漏出量增多，大

量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。病人表现为胸

闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于糜液中95%以上是水，并

含大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，

可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上

述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸

腔内糜液，使肺膨胀，可用2.5KPa负压持续吸引，有利于胸膜形

成粘连；一般主张进行胸导管结扎术，同时给予胸外营养支持治疗。

10.放疗化疗期间的护理：向病人解释治疗的目的。放化疗后病人会

出现倦怠感，食欲不振、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，

注意合理调配饮食，以增进食欲。有恶心呕吐者，给予对症治疗，以

缓解症状。放化疗可致造血系统受抑，血白细胞计数减少，病人易发

生感染，应限制会客，注意口腔卫生，防止上呼吸道感染。放疗病人

应注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤

护理评价

（一）病人的营养状况能否维持，体重是否下降或增加，贫血有无改

善

（二）病人的水电解质是否平衡，尿量是否正常，有无脱水或电解质

紊乱的现象

（三）病人的心理问题是否得到解决，睡眠是否充足，能否配合治疗

护理

（四）病人有无并发症发生

★.★.★.健康教育

（一）解释病情，向病人说明手术治疗的必要性，明确必要的术前检

查和准备是手术成功的重要保证。医护人员会尽力从病人的实际情况

考虑，制定周密的手术，综合治疗及护理计划。

（二）饮食指导1.禁食的目的：防止因麻醉或术中呕吐而引起吸入性

肺炎或窒息；防止术后胃胀满，减轻吻合口张力，利于吻合口愈合

2.进食的原则

（三）体位指导：指导病人采取半卧位，目的是防止进食后返流、

呕吐，利于肺膨胀和引流

（四）预防并发症的措施1.深呼吸、主动咳嗽排痰的意思：有利于肺

膨胀和预防肺部并发症2.保持口腔卫生①可减少口臭，增进食欲②术

前若病人口腔不清洁或有慢性感染，细菌易进入食管梗阻部位引起感

染，也可能成为术后吻合口感染的危险因素③术后禁食，细菌容易在

口腔内滋生繁殖，亦引起吻合口感染。感染时导致吻合口瘘的一个重

要因素。

（五）活动与休息指导：1.活动的意义及注意事项：①增加肺通气，

利于分泌物排出，减少肺部并发症②促使肠蠕动恢复，减少腹胀，增

进食欲③促进血循环，减少下肢静脉栓塞④术侧肩关节运动可预防关

节强直、失用性萎缩⑤振奋精神，促进康复。在活动时应注意掌握活

动量，避免疲劳，保证充分睡眠。术后早期不宜下蹲大小便，以避免

引起体位性低血压或发生意外。2.康复活动：清醒后即开始做被动肩

臂运动。术后第一日开始肩臂主动运动，即过度伸臂、内收和前屈上

肢内收肩胛骨。

（六）定期复查，坚持后续治疗