汤阴铁西医院住院病历

姓名

职业

现住址

*****

农民

性别

婚配

男

已婚

年龄

民族汉族

58岁病案号

入院日期

201300115

2013-5-13

2013-5-13

患者本人

可靠

*****************

********与病人关系

病史采集日期

夫妻电话：联系人姓名

联系人住址

过敏史

*****************

无

病史叙述者

可靠程度

主诉：食管癌术后一年半余，发现右颈部肿块一月。

现病史：患者一年半前在**********做食管癌颈部吻合根治术，术后刀口愈合好出院，

一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，近来此肿物呈

进行性增大，遂到**做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。今日为进一步治疗

来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。发病来饮食、睡眠可、二

便可，体重无明显减轻。

既往史：5年前曾患心肌梗死，无高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤、输血、献血

及药物过敏史，无肝炎结核病史，预防接种随社会进行。

个人史：生长于原籍，无疫水、疫区及有害物质接触史，无不良习惯及嗜好。

婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦。育一个男孩，二个女孩，均体健。

家族史：父母均病故，病因不祥。大姐死于车祸，一弟二均体健。否认家族中有

遗传病史。

体格检查

T：36.4℃P：80次/分R：18次/分BP：130/70mmHg

发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈部

可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无红

肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两眼

睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射

灵敏，视力无异常。两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，突无压痛，听力无

异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、出

血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁突肌中下有一纵

行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左胸部

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.

见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐无杂

音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉曲张，

未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。听诊：肠鸣音正常，胃区无振

水音。叩诊：腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、

腰大肌无压痛，双下肢无水肿。肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。

针吸细胞学检查：涂片见异型细胞，结合病史，考虑恶性。

心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死（近期内）T波改变。

B超示：肝胆脾未见明显异常。

入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋巴结转移

2.陈旧性下壁心肌梗死

住院医师：*****

2013-5-13首次病程记录

患者*****、男、58岁，汤阴县伏道乡西水磨湾村村民。以食管癌术后一年半，发现

右颈部肿块一月为主诉入院。患者一年半前在*******做食管癌颈部吻合根治术，术后刀

.

.

口愈合好出院，一年来患者一般情况可，一月前无意中发现右颈部有一肿物，当时未在意，

近来此肿物呈进行性增大，遂到********做胸部CT示：食管癌术后右上纵膈淋巴结转移。

今日为进一步治疗来我院就诊，门诊以“食管癌术后右颈部淋巴结转移”收入院。入院后

查患者发育正常，营养中等，自主体位，神志清楚，精神可，应答切题，检查合作。右颈

部可触及一肿大淋巴结。大小约4*5CM，质硬，无活动度，与周围组织粘连，无溃破，无

红肿。皮肤无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形、压痛、疤痕，无秃发，眉毛无脱落。两

眼睑无浮肿，眼球无突出运动自如。角膜透明，结膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反

射灵敏，视力无异常。两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢浓及出血，突无压痛，听力

无异常。鼻翼无扇动、鼻塞、流涕。各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀、疱疹。牙龈无肿胀、

出血、溢脓。伸舌居中，口腔黏膜无瘀斑，咽及扁桃体无充血。左颈胸锁突肌中下有一

纵行刀口瘢痕，大小约3CM，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺形态位置大小均正常。左

胸部见手术切口疤痕，愈合好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。HR：80次/分，律齐

无杂音，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部视诊：平坦，双侧对称，未见腹壁浅静脉

曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹软，下腹部无压痛及反跳痛。听诊：肠鸣音正常，胃

区无振水音。叩诊：腹水征阴性。肝区及肾区无叩击痛。门外生殖器未查。脊柱四肢无

畸形、腰大肌无压痛，双下肢无水肿。肢体感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。

胸部CT示：食管占位术后，右上纵膈淋巴结转移。心电图示：窦性心律，下壁心肌梗死

（近期内）T波改变。B超示：肝胆脾未见明显异常。入院诊断：1.食管癌术后右纵膈淋

巴结转移2.陈旧性下壁心肌梗死。诊疗计划：1.完善各项检查2.60钴体外放射治疗3对

症支持治疗。***

2013-5-14******副主任医师查房记录

今日查房患者神志清、精神可，自述右颈部肿块无明显缩小。查体：心肺听诊阴性，

腹部触诊阴性，生理反射存在，病理反射未引出。查WBC3.6×10^9/LN80%L20%RBC4.2

×10^12/LHGB120g/LPLT160×10^9/L王主任检查病人后指示：患者白细胞明显低于正常，

先口服升白药，今日继续给予钴-60体外放射治疗及对症症支持治疗。

副主任医师**********

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