乙肝疫苗接种知情同意书

(接种单位留存)

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触

传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和

肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【推荐受种者】适用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人员（1）HBsAg、HBeAg阳性母亲所生的新生儿。

（2）从事医疗工作的医务人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】为了预防乙肝，向上述人推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本

产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【常见不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏

期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看

疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。

以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等

情况。并填写相关信息及签名。

已阅知上述告知内容，同意接种。

儿童姓名：监护人签名:日期:年月___日

已阅知上述告知内容，不同意接种。

儿童姓名：监护人签名:日期:年月___日

疾病预防控制中心印制

乙肝疫苗接种知情同意书

(受种者或监护人留存)

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传

播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝

癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【推荐受种者】适用于乙型肝炎易感者,尤其是下列人员（1）HBsAg、HBeAg阳性母亲所生的新生儿。

（2）从事医疗工作的医务人员及接触血液的实验人员。

【接种原则】为了预防乙肝，向上述人推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本

产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时

应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。

【注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，

本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗

说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。

以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况。

远安县疾病预防控制中心印制

甲肝减毒活疫苗接种知情同意书

(接种单位留存)

甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴

恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝

炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【推荐受种者】≥18月龄人，特别是食品行业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人。

【接种原则】为了预防甲肝，向上述人推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本

产品属于第二类疫苗，由公民自费、自愿受种。

【接种程序】接种1剂。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；接种后应在现场观察30分钟;如需了

解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。

以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等

情况。并填写相关信息及签名。

已阅知上述告知内容，同意接种。

儿童姓名：监护人签名:________日期:_____年___月___日

已阅知上述告知内容，不同意接种。

儿童姓名：监护人签名:_________日期:_____年___月___日

远安县疾病预防控制中心印制

甲肝减毒活疫苗接种知情同意书

(受种者或监护人留存)

甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴

恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝

炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。

接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。

【推荐受种者】≥1岁人，特别是食品行业、幼教、医务人员及经常外出工作及旅游的人。

【接种原则】为了预防甲肝，向上述人推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本

产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种2剂，间隔6个月。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原体导致的感染；接种后应在现场观察30分钟;如需

了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。

以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等

情况。

疾病预防控制中心印制

水痘减毒活疫苗接种知情同意书

(接种单位留存)

水痘(varicella,chickenpox)是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身症

状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征，本病多见于小儿。感染水痘病

毒后还可引发坐骨神经痛、肺炎、脑炎等。

接种水痘减毒活疫苗是预防水痘的有效手段。

【推荐受种者】1岁以上的水痘易感者。

【接种原则】为了预防水痘，向上述人推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种

管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种1剂。

【不良反应】一般无局部反应,在6～18天时少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹，

一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；有过敏史者禁用。特别是对庆

大霉素和卡那霉素过敏者禁用。

【注意事项】注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔一个月后，方可接种本疫苗；育龄妇

女接种本疫苗后至少三个月应避孕。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查

看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。

以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况

和接种禁忌等情况。并填写相关信息及签名。

已阅知上述告知内容，同意接种。

儿童姓名：监护人签名:________日期:_____年___月___日

已阅知上述告知内容，不同意接种。

儿童姓名：监护人签名:_________日期:_____年___月___日

疾病预防控制中心印制

水痘减毒活疫苗接种知情同意书

(受种者或监护人留存)

水痘(varicella,chickenpox)是由水痘带状疱疹病毒所引起的急性传染病，以较轻的全身

症状和皮肤粘膜上分批出现的斑疹、丘疹、水疱和痂疹为特征，本病多见于小儿。感染水痘

病毒后还可引发坐骨神经痛、肺炎、脑炎等。

接种水痘减毒活疫苗是预防水痘的有效手段。

【推荐受种者】1岁以上的水痘易感者。

【接种原则】为了预防水痘，向上述人推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种

管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】接种1剂。

【不良反应】一般无局部反应,在6～18天时少数人可有短暂发热、轻微皮疹或疱疹，

一般不需特殊处理，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；有过敏史者禁用。特别是对庆

大霉素和卡那霉素过敏者禁用。

【注意事项】注射过人免疫球蛋白者，至少应间隔一个月后，方可接种本疫苗；育龄妇

女接种本疫苗后至少三个月应避孕。接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查

看疫苗说明书。本知情同意书一式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。

以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况

和接种禁忌等情况。疾病预防控制中心印制

流感疫苗接种知情同意书

(接种单位留存)

流行性感冒简称流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外

的各种病症。典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，

咽充血，软腭上有滤泡。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【推荐受种者】6个月以上流行性感冒易感人，最佳接种时间为流行性感冒流行期前1~2月。

【接种原则】为了预防流感，向上述人推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本

产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】（1）6月龄至3岁儿童注射2针次，每次注射0.25毫升，间隔2~4周;（2）3岁以上

儿童及接种一针次,剂量为0.5毫升。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。对疫苗中任何一种成份，特别是对鸡蛋过敏

者禁用

【注意事项】接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一

式二联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。

以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等

情况。并填写相关信息及签名。

已阅知上述告知内容，同意接种。

儿童姓名：监护人签名:________日期:_____年___月___日

已阅知上述告知内容，不同意接种。

儿童姓名：监护人签名:_________日期:_____年___月___日

疾病预防控制中心印制

流感疫苗接种知情同意书(受种者或监护人留存)

流行性感冒简称流感,是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外

的各种病症。典型流感，急起高热，全身疼痛，显著乏力，呼吸道症状较轻。颜面潮红，眼结膜外眦充血，

咽充血，软腭上有滤泡。

接种流感疫苗是预防流感的有效手段。

【推荐受种者】6个月以上人，最佳接种时间为流行性感冒流行期前1~2月。

【接种原则】为了预防流感，向上述人推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品

属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。

【接种程序】（1）6月龄至3岁儿童注射2针次，每次注射0.25毫升，间隔2~4周;（2）3岁以上儿童及

接种一针次,剂量为0.5毫升。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。对疫苗中任何一种成份，特别是对鸡蛋过敏者禁

用

【注意事项】接种后应在现场观察30分钟;如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。本知情同意书一式二

联，上联接种单位留存，下联交受种者或监护人。

以上为接种疫苗的相关内容，请受种者或监护人认真阅读，如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等

情况。

疾病预防控制中心印制

狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫

等动物咬伤所致。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫

球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决

定是否使用。

一、姓名性别年龄职业住址

二、咬伤时间：年月日时分就诊时间：年月日时分

伤人动物：咬（抓）伤部位：

暴露医师建议

分级接触方式

程度（在相应栏目划勾）

1.接触或喂养动物

I级

2.完好的皮肤被

1.裸露的皮肤被轻咬

1.处理伤口

II级2.无出血的轻微抓伤轻度

患者/监护人员签名

确认接触方式可靠

无

则不需处置

同意（）不同意（）

同意（）不同意（）2.接种狂犬病疫苗

或擦伤

1.单处或多处贯穿性皮肤

咬伤或抓伤

III级2.破损皮肤被

3.开放性伤口或粘膜被污

染

1.处理伤口

同意（）不同意（）

2.注射狂犬病被动免

疫制剂（抗狂犬病血

严重清/狂犬病人免疫球

蛋白）

3.注射狂犬病疫苗

同意（）不同意（）

三、【不良反应】

狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反

应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身

反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理

可自行恢复。

四、【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自

费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。

特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。

受种者（或监护人）签字：：

医师签字：

接种单位：＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日

本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年