时间：二O二一年七月二十九日

重症教程：手把手教你纠正酸中毒之答禄夫天创作

时间：二O二一年七月二十九日

内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用,前者主要通过

维持CO2与HCO3的平衡,而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排

酸保碱作用；当细胞外液中H+浓度升高或HCO3丧失过度时,内

环境PH水平下降,招致酸中毒.众所周知,酸中毒分为代谢性酸中

毒和呼吸性酸中毒,前者主要与HCO3丧失过多有关,而后者多见

于PaCO2升高的疾病.

酸中毒的诊断需要依据血气分析结果,经常使用参考指标有pH

值、PaCO2、BE等；因肺脏和肾脏之间存在代偿机制,故酸中毒的

诊断相当复杂,具体流程见下图,故本文仅讨论酸中毒的处置.

纠正酸中毒原则为：去除病因,弥补碳酸氢钠及支持治疗.

去除病因：纠正电解质平衡

代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高,如酸、丙酮酸等,使血浆

HCO3水平原发性降低,故治疗方案主要为去除病因,减少酸性物质

的生成,需要时给予碱物.

一、酸中毒

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

酸是糖酵解最终的产物,凡招致缺氧的疾病均可引起酸水平的

升高,从而引起代谢性酸中毒；处置：尽快恢复供氧,纠正组织缺氧,

控制感染,弥补能量,减少酸的形成；目前尚无循证医学证据证明

碳酸氢钠对纠正酸中毒有益.

二、酮症酸中毒

酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸、β羟丁酸等酸性物质增高,招致

的水电失衡及酸中毒；其治疗目的在于纠正水和电解质失衡,纠正

酸中毒,弥补胰岛素增进葡萄糖利用,并寻找和去除诱发酮症酸中

毒的应激因素.

1.补液

最初第一个小时给予15-20ml/kg/h0.9%氯化钠静点,之后根据

脱水水平及血钠水平调整：

重度脱水——0.9%氯化钠1000ml/h；

中度脱水无低钠血症——0.45%氯化钠250-500ml/h；

中度脱水合并低钠——0.9%氯化钠250-500ml/h.

2.补钾

酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内,招致低血钾,故纠正酸中毒

的同时弥补钾离子.除非血钾水平高于5.2mmol/l,否则纠正酸中

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

毒的同时弥补钾离子；当血钾低于3.3mmol/l时胰岛素治疗前需

要补钾；

3.补镁

若血镁水平低于0.5mmol/l,需要弥补镁离子,其剂量为第一个

24h弥补8-12g,之后按4-6g/d的剂量弥补3-4日；

4.弥补胰岛素

先按0.1U/kg静脉注射,继0.1U/kg/h的剂量维持；若第一个

小时血糖下降幅度小于10%,可按0.14U/kg再次静推,之后继续

按0.1U/kg/h的剂量维持；当血糖水平降至11.1mmol/l时,

将胰岛素剂量改为0.02-0.05U/kg/h静点或0.2U/kg每2小

时皮下注射；同时,液体改为糖盐水（5%葡萄糖+0.45%氯化钠）

150-250ml/h；

三、肾脏疾病及尿毒症

此类患者一旦呈现酸中毒,因肾脏无法代偿,需要立即进行透析治

疗；

四、甲醇、乙醇中毒

若发病1小时内,立即胃肠道灌洗,减少吸收；pH小于7.2,需要

给予碳酸氢钠；需要时弥补镁离子、维生素B1、B6；呈现症状性

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

低钙血症或难以控制的抽搐时弥补钙离子；严重时给予特异性解毒

剂；

五、水杨酸中毒

若无症状或剂量小于125mg,暂不需要特殊处置,随访；中毒1小

时内的患者可用活性炭洗胃,剂量为50mg,儿童按1mg/kg；

若血水杨酸浓度年夜于100mg/dl,可考虑碱化尿液后透析；

六、有毒物质招致的酸中毒

氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同样招致代谢性酸中毒,其处

置方案为尽早脱离中毒物,需要时胃肠道灌洗,休克等严重情况下

需要血透.

碱物：补碱要慎重

酸中毒给予碱物,主要是碳酸氢钠；

1.剂量计算

碳酸氢钠是临床上经常使用的碱物,但酸中毒是往往合并胃肠

道症状,故静脉比口服可能更为有效,其计算公式为：所需NaHCO3

（mmol/l）=（目标HCO3）-（实际HCO3）×0.4×体重

2.用药方法

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

为防止酸中毒纠正过快、过度,需先注射总量的50%,待HCO3水平

升高后再加以调整；

3.纠正幅度

严重酸中毒时不容易将pH纠正到正常,先纠正至7.20；且因肺脏

的代偿作用PCO2年夜多偏低,故可能需要的碳酸氢钠其实未几.

4.纠正速度

急性酸中毒时,应尽快将pH升至7.20.

小贴士

1.若纠正速渡过快使肺部代偿性过度通气抑制,使PCO2容易升

高,而CO2易通过血脑屏障,加重中枢症状；血红卵白解离曲线左

移,使其不容易释放氧气,加重组织缺氧.

2.酸中毒可以抑制内生酸的生成,过快纠正酸中毒可能增加内源

性有机酸的生成,加重酸中毒.

3.快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低招致的手足抽搐.

呼吸性酸中毒

1.机制：呼吸性酸中毒是由于原发性的PaCO2升高招致的pH降

低.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

2.病因：多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、

上气道阻塞、肺部疾病等招致；

3.治疗：最重要的是改善通气障碍,排除体内潴留的二氧化碳,具

体办法如下：

（1）呼吸抑制或气道阻塞是应气管插管坚持呼吸道通畅；

（2）吗啡所致的呼吸抑制可应用纳洛酮对立吗啡的作用；

（3）COPD、哮喘患者应积极控制感染、祛痰、解痉、平喘等治疗.

（4）在通气障碍纠正前尽量防止给予碳酸氢钠纠正酸中毒,会增加

体内CO2的形成,加重呼吸性酸中毒.

总结

1.明确酸中毒的类型是纠正酸中毒的关键；

2.代谢性酸中毒是酸碱平衡紊乱最罕见的类型；

3.纠正酸中毒最重要的办法是去除病因；

4.纠正酸中毒的过程中需要注意pH升高的幅度、速度等,防止纠

正过快、过度而招致脑脊液与血液pH值的不同,从而加重神经系

统症状；

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日

5.酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱,需要注意预防钾、钠、钙、

镁等电解质.

时间：二O二一年七月二十九日

时间：二O二一年七月二十九日