中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期ChinJObstetGynecol，August2016,Vol.51,No.8·561·

临床指南··

剖宫产术后再次妊娠分娩

管理的专家共识（2016）

中华医学会妇产科学分会产科学组

近年来，有剖宫产史再次妊娠的妇女人数逐年

增加。剖宫产术后再次妊娠时存在瘢痕子宫妊娠、

凶险性前置胎盘、子宫破裂等风险。关于剖宫产术

后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产

electiverepeatcesareansection，ERCS）和剖宫产术

后再次妊娠试产section，TOLAC）两种。（TOLACtrialof的成功率各国报道laboraftercesarean

不一，从60%～80%不等

[1-4]

；且子宫破裂的风险高

于ERCS，但整体风险率不足1%

[5-6]

，一旦发生子宫

破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死

亡率明显增加。因此，TOLAC意愿的孕妇必须在产前充分评估、对剖宫产术后再次妊娠但有

道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急

具备阴

预案的前提下实施TOLAC。为规范TOLAC的适应

证、产时管理及应急预案，中华医学会妇产科学分

会产科学组根据近年来国内外的研究经验以及美

国、加拿大、英国、法国等国家的相关指南

[1-5]

，结合

我国目前的现状，制定了“剖宫产术后再次妊娠阴

道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）管理的

专家共识”。由于很多方面尚缺乏有效的、高质量

的循证医学证据，尤其是缺乏我国的循证数据，需

要在将来的临床实践中不断完善本共识。

1.一、TOLAC的适应证

必要条件

孕妇及家属有分娩意愿，

[1-3,7]

是TOLAC的

应的应急预案。

2.医疗机构有抢救。VBAC并发症的条件及相

次剖宫产手术顺利，

3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，

切口无延裂，如期恢复，无晚期

且前

产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其

他手术瘢痕

[1-3]

4.胎儿为头位。。

DOI

通信作者：

：10.3760/.0529

张为远，100026首都医科大学附属北京妇产医院产

-567x.2016.08.001

科，Email：zhangwy9921@

产指征。

5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫

7.

6.

B

2次分娩间隔

超检查子宫前壁下段肌层连续

≥18个月[5,8]

。

[9-11]

。8.

二、

估计胎儿体质量不足

TOLAC的禁忌证

4000g[12]

。

1.

2.

医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。

3.

已有

前次剖宫产术为古典式剖宫产术、

2次及以上子宫手术史。

纵切口或T形切口

[1,10,13]

。

子宫下段

4.存在前次剖宫产指征。

宫肌瘤剔除术史

5.既往有子宫破裂史[14-15]

；或有穿透宫腔的子

[16-17]

。6.

7.

前次剖宫产有子宫切口并发症。

8.

超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处[18]

。4000g或以上。

发症。

9.不适宜分娩的内外科合并症或产科并

估计胎儿体质量为

三、提高VABC成功率的因素

分娩史。

1.有分娩史，包括前次剖宫产术前或后的

3.

2.妊娠不足39周的自然临产。

4.

子宫颈管消失

5.

本次分娩距前次剖宫产

75%～90%、宫口扩张。

孕妇体质指数

四、

孕妇年龄

剖宫产术后再次妊娠的产前宣教

<35

（

岁。

BMI）<30

>18

kg/m

个月。

2

。6.

儿窘迫、

1.孕妇及家属应了解

子宫破裂等的紧急处理措施，

VBAC的利弊，

利于做出分

及发生胎

娩方式的选择。

量，降低巨大儿发生率。

2.适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质

五、分娩前的评估

概率并减少并发症的发生。建议在孕

TOLAC前应充分评估，可提高TOLAC

36～37

的成功

周由

（

·562·中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期ChinJObstetGynecol，August2016,Vol.51,No.8

高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩

日期、1.是否引产等。

忌证。

严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁

计体质量等，

2.评估孕妇骨盆情况、

是否存在头盆不称及生殖道畸形等。

胎产式、胎方位、胎儿估

肌层的连续性

3.建议妊娠满

[19-21]

。

36周开始超声评估子宫切口处

娩方式的评估表及规范的

4.建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分

VBAC知情同意书。

六、分娩期的监护及管理

为TOLAC孕妇提供严密的母儿监护、严格的

产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障

母儿安全。

（

宫产的术前准备。

1.一备血、）自然临产者留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖

化，判断胎儿宫内状态。

2.建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变

段是否存在压痛、

3.注意产妇主诉，

血尿等情况。

监测生命体征变化、子宫下

缩时，

4.产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫

5.尽量使用小剂量。

产指征。

当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫

程，必要时可行手术助产，

6.第二产程时间不宜过长，

助产前需排除先兆

应适当缩短第二产

子宫破裂。

征象时应实施紧急剖宫产，

7.发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等

尽快娩出胎儿，手术中

请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

（二）TOLAC的引产

妊娠孕妇，

TOLAC

但引产方式的选择及引产过程的监测与

孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次

围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚

缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过

评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属

沟通后再决定引产。

（

1.

1）

引产前的准备：

评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎

头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否

具备TOLAC的适应证。

（2）引产前需充分向孕妇及家属交待母儿情

况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、子宫破

裂对母儿的危害、医院的监护及应急处理措施，并

签署知情同意书。

（3）备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急

剖宫产的手术准备。

（

2.

1）

引产方法的选择：

有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或

小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫

素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿

状态。

（2）不建议使用前列腺素类药物（如米索前列

醇）促子宫颈成熟，3.引产过程中的注意事项：可增加子宫破裂的风险

[22-23]

。

（1）应由专人监护和观察。

（2）建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率

异常。

（3）有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕

妇的生命体征；注意孕妇的主诉及一般状况。

（4）密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩

短第二产程。如引产≥8h仍未临产应再次评估是

否适合分娩，并再次与家属交待病情，必要时

中转剖宫产。

（5）发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂

等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好

新生儿复苏的准备。

（三）分娩镇痛

建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管

内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需

求

[24]

。分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药

方案，尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。

使用分娩镇痛可增加产妇分娩的信心，且不会

增加TOLAC产妇并发症的发生率，通常不会掩盖

子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和

手术助产的风险

[25]

。

VBAC七、并发症及处理

破裂，是导致母儿不良预后的主要原因。改善母儿

的主要并发症为先兆子宫破裂和子宫

结局的关键是尽早发现子宫破裂，及时处理。因

此，尽早发现及识别子宫破裂征象十分重要。

（一）子宫破裂的征象

[1,26-28]

变异减速或晚期减速等。

1.胎心监护异常，特别是出现胎儿心动过缓、

腹痛。

2.严重的腹痛，尤其在宫缩间歇期持续存在的

3.子宫瘢痕部位的压痛和反跳痛。

中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期ChinJObstetGynecol，August2016,Vol.51,No.8·563·

5.

4.

产程中胎先露位置升高。

孕妇心动过速、低血压、昏厥或休克。

7.

6.

血尿。

先前存在的有效宫缩突然停止。

8.

胎心。

9.

产前或产后异常出血。

腹部轮廓改变，在以往的位置不能探及

胎心监护异常是子宫破裂最常见的临床表现，

发生率为66%～75%，但超过一半的孕妇会出现两

个以上的症状，最多见为胎心监护异常和腹痛，子

宫破裂的诊断通常在紧急剖宫产或产后剖腹探查

时做出。

（二）处理

疑诊先兆子宫破裂或子宫破裂时，争取在最短

时间内剖宫产终止妊娠，同时，严密监测产妇的生

命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血

的相关并发症，必要时输血治疗，并积极预防感染。

（

熟的医院开展。制定

TOLAC三）应急预案应在有母儿急救措施和剖宫产条件成

TOLAC紧急事件的应急预案

与急救绿通道。在TOLAC过程中，应由有经验

的医师对分娩过程进行监护。当发现先兆子宫破

裂或子宫破裂征象时，应迅速启动院内急救绿通

道及急救预案。

八、产后管理

产后管理是保障VBAC成功的重要环节，不可

忽视。

征2

1.

h，

生命体征：

若发生产妇烦躁、

VBAC后应持续监测产妇生命体

心率增快、血压下降等情

况，应除外子宫破裂的可能。

出血情况，

2.子宫收缩及流血情况：

直至产后2h。若出现子宫轮廓不清、

密切观察宫缩及

阴

道流血较多、明显下腹部压痛等，应警惕子宫破裂，

必要时进行检查或盆腔超声检查。

白、红细胞压积变化情况，

3.血红蛋白及红细胞压积：

判断有无活动性出血。

产后监测血红蛋

参与本共识撰写及讨论的专家：张为远（首都医科大学附属北京妇

产医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、边旭明（中国医学科学院北

京协和医院）、马润玫（昆明医科大学第一附属医院）、段涛（上海市

第一妇婴院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、陈敦金（广州

医科大学第三附属医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医

院）、杨孜（北京大学第三医院）、蔺莉（首都医科大学附属北京友谊

医院）、王少为（北京医院）、刘俊涛（中国医学科学院北京协和医

院）、陈倩（北京大学第一医院）、卢彦平（解放军总医院）、邹丽颖

首都医科大学附属北京妇产医院）、邹丽（华中科技大学同济医学

院附属协和医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、漆洪

波（重庆医科大学附属第一医院）、时春艳（北京大学第一医院）、樊

尚荣（北京大学深圳医院）

本共识的执笔专家：张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、邹

丽颖（首都医科大学附属北京妇产医院）

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（收稿日期：2016-05-10）

（本文编辑：沈平虎）

启事··

《中华妇产科杂志》专业领域内公知公认的缩略语

直接使用的说明

为了更方便、简洁地使用本专业领域内的名词术语及

其缩略语，本刊特公布公知公认的部分缩略语，作者在撰写

文章时可以直接使用以下缩略语，而不必再注明其全称。

未公布的名词术语，请按照如下规则进行缩写：原词过长

（一般为超过4个汉字）且在文中多次出现者，若为中文缩

略语可于第1次出现时写出全称，在括号内写出缩略语，

如：卵巢上皮性癌（卵巢癌）；若为外文缩略语可于第1次出

现时写出中文全称，在括号内写出外文全称及其缩略语，

如：体质指数（bodymassindex，BMI）。

本说明从2016年第1期开始执行。以下为可直接使用

的缩略语，括号内为缩略语的全称。

一、英文缩略语

（B型超声）；CA（癌相关抗原，如：CA

125）；CD（分化，如：

CD+；cDNA（互补DNA）；CT（计算机体层摄4T淋巴细胞）

验）；ER（雌激素受体）；FSH（卵泡刺激素）；HBcAg（乙型肝

炎病毒核心抗原）；HBeAg（乙型肝炎病毒e抗原）；HBsAg

（乙型肝炎病毒表面抗原）；hCG（人绒毛膜促性腺激素）；HE

染（苏木精-伊红染）；HELLP综合征（溶血、肝酶升高和

低血小板计数综合征）；HIV（人类免疫缺陷病毒）；HPV（人

头状瘤病毒）；ICU（重症监护病房）；Ig（免疫球蛋白，如：

使RNA）；PCR（聚合酶链反应）；PR（孕激素受体）；SP法（链

霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法）；TORCH（弓形体

病、其他病毒、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）。

二、中文缩略语

彩超（彩多普勒超声）；查体（体格检查）；电镜（电子

显微镜）；放疗（放射治疗）；查（门检查）；光镜（光学显

微镜）；化疗（化学药物治疗）；活检（活组织检查）；免疫组化

（免疫组织化学）；胸片（胸部X线片）；诊刮（诊断性刮宫）。

IgA、IgM）；LH（黄体生成素）；MRI（磁共振成像）；mRNA（信

AFP（甲胎蛋白）；AIDS（获得性免疫缺陷综合征）；B超

影）；DIC（弥漫性血管内凝血）；ELISA（酶联免疫吸附试