肝损伤临床分级及治疗方法的探讨

陈中伟马晓陈伟黄存

「摘要」目的：探讨肝损伤临床分级及两种治疗方法的比较。方法：将我院近

5年收治的闭合性肝损伤患者按治疗方法分为手术组86例及非手术组110例。

对比两组患者住院天数、年龄等一般指标，同时监测两组患者入院时、治疗第3

天、治疗第7天及出院时血素(HGB)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、直接胆红

素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、天门冬氨酸转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)

的动态变化。结果：两组患者年龄比较无明显差异(p﹥0.05)，住院天数非手术组

较手术组缩短(p﹤0.05)。各项指标上：DBIL、HGB两组比较在四个时间段均有

统计学意义(p﹤0.05)；WBC、AST在治疗第7天和出院时两组比较有统计学意

义(p﹤0.05)；PLT、IBIL、ALT两组比较在四个时间段均无明显差异(p﹥0.05)。

结论：正确把握治疗原则，把握手术适应症。在血流动力学稳定及严密监测情况

下，尽可能选择非手术治疗。

「关键词」肝损伤；分级；非手术治疗

Objective:Todiscussclinicgradingandcontrastoftwokindsoftreatmentaboutthe

hepatictrauma；Methods:Choosepatientswithclosedhepatictraumawere

hospitalizedinourhospitalinpastfiveyears,whichweredividedintooperativegroup

are

thedaysinhospitalandtheageet,Beforethetreatmentand3th,7thdayafterthe

treatmentandthetimelivehospital,HGB,WBC,PLT,IBIL,DBIL,AST,ALTintwo

groupswererecordedandanalyzed；Results:Therehavenoobviousdifferencein

twogroupsaboutage(p﹥0.05),thenonoperativegroupwaorterthantheoperative

groupaboutdaysinhospital(p﹤0.05).therehavedifferenceintwogroupsofHGB

andDBILinthefourtime(p﹤0.05).therehavedifferenceintwogroupsofWBCand

ASTin7thdayafterthetreatmentandthetimelivehospital(p﹤0.05).therehaveno

differenceintwogroupsofPLT、IBIL、ALTinthefourtime(p﹥0.05)；

Conclusion:Wemustgraspthetreatmentprincipleandtheoperationindication

ldchoosethenonoperativetreatmenttryourbestifwithstable

hemodynamicsandrigorousmonitor.

[Keywords]：Hepatictrauma；Grading；Nonoperativetreatment

肝脏是中最大的实质性脏器，血管丰富，质脆易碎。肝损伤可分为开放

性肝损伤和闭合性肝损伤。开放性肝损伤需尽早剖腹手术探查，而针对闭合性肝

损伤的处理，近些年来随着临床经验的广泛积累，治疗的观念发生了重大变化，

非手术治疗已逐渐占据了主导性的地位[1]。笔者总结我院各相关科室近5年收治

的闭合性肝损伤患者，并对其分级及治疗做一探讨。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2006-2011年我院各相关科室收治的有闭合性肝损伤的患者196例，分为

手术组（A组）86例及非手术组（B组）110例。两组患者一般资料见表1。其中

肝胆外科78例，普胸外科29例，神经外科26例，骨科28例，急诊ICU35例。受伤

机制中：A组：车祸伤51例，碰撞挤压伤15例，高处坠落伤15例，其他伤5例；B

组：车祸伤74例，碰撞挤压伤25例，高处坠落伤6例，其他伤5例。合并伤情况：

A组：肺挫伤30例，肋骨骨折合并血气胸23例，脾破裂17例，肾挫伤17例，脑外

伤11例，肠破裂5例，四肢或椎体骨折共28例；B组：肺挫伤49例，肋骨骨折或

血气胸44例，脾挫裂11例，肾挫伤13例，脑外伤13例，四肢或椎体骨折共33例。

病例纳入标准：①住院天数10天以上；②各种病种均诊断明确，患者出院时均未

死亡；③HGB参考区间：132.0-172.g/l，WBC参考区间：3.97-9.15*109/l，PLT参

考区间：85.0-303.0*109/l，IBIL参考区间：5.0-17.6umol/l，DBIL参考区间：0-3.4

umol/l，AST和ALT参考区间：13.0-40.0u/l。

1.2临床分级

肝损伤按照美国创伤外科学会（AAST）[2]分级方法分为6级，具体如下：

Ⅰ级：裂伤﹤1cm或﹤10%包膜下血肿；Ⅱ级：10%-50%包膜下血肿或﹤2cm的

实质内血肿或深1-3cm、长度﹤10cm的裂伤；Ⅲ级：﹥50%的包膜下血肿或包

膜下血肿伴活动性出血或实质内血肿﹥2cm或扩展或裂伤深度﹥3cm；Ⅳ级：实

质内血肿破裂伴活动性出血，实质破裂达25-50%的肝叶；Ⅴ级：肝实质破裂﹥

50%的肝叶，近肝静脉损伤；Ⅵ级：肝脏撕脱伤。本文中分级及例数见表1。可

以得出：A组中Ⅱ级占3%，Ⅲ级占48%，Ⅳ级占35%，Ⅴ级占14%；B组中Ⅰ

级占45%，Ⅱ级占45%，Ⅲ级占10%。

1.3诊断及治疗方法

所有患者均诊断明确：通过详细的病史、细致的体格检查初步判断伤情，同

时行血液化验，并有B超（床旁或急诊B超）及CT检查结果。所有患者治疗

上：①禁食，对于腹胀、呕吐者可给予胃肠减压；②输入晶体、胶体液，维持水、

电解质、酸碱平衡，必要时输血处理；③营养支持，正确使用止血药物及抗生素；

④绝对卧床10天以上；⑤予心电监护，严密监测生命体征变化（心率、呼吸、

血压、循环等）。

1.4监测指标

监测两组患者住院天数、年龄等一般指标，同时监测两组患者入院时、治疗

第3天、治疗第7天及出院时血素(HGB)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)、直接

胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、天门冬氨酸转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移

酶(ALT)的动态变化。

1.5统计学处理

采用SPSS12.0统计分析软件进行处理，计量资料用均数±标准差(S

)表

示；两组间计量资料采用两独立样本t检验；检验水准为



=0.05,P<0.05为差异

有统计学意义。

2结果

2.1两组患者年龄比较无明显差异(p﹥0.05)，住院天数比较有统计学意义，B组

较A组明显缩短(p﹤0.01)，见表1。

2.2各项血液化验指标上：DBIL、HGB两组比较在四个时间段均有统计学意义

(p﹤0.05)；WBC、AST在治疗第7天和出院时两组比较有统计学意义(p﹤0.05)；

PLT、IBIL、ALT两组比较在四个时间段均无明显差异(p﹥0.05)。详见表2。

表1手术组（A组）与非手术组（B组）一般资料的比较(S

)

组别例数(n)男/女(男:女)

67/19(3.52:1)

85/25(3.40:1)

年龄(y)

31.70±14.77

34.02±16.57

1.04

﹥0.05

住院天数(d)分级及例数(例)

A组86

B组

t值

p值

110

23.97±16.36Ⅱ级3，Ⅲ级41，Ⅳ级30，Ⅴ级12

18.77±11.01Ⅰ级49，Ⅱ级50，Ⅲ级11

2.71

﹤0.01

表2手术组（A组）与非手术组（B组）各种参数的比较(S

，n1=86，n2=110)

组别

入院时

HGB(10g/l)WBC(10/l)PLT(10/l))IBIL(umol/910DBIL(umol/l)AST(10u/l)ALT(10u/l)

10.61±2.21

11.98±2.08

4.57

﹤0.05

14.63±4.30

13.42±4.91

1.85

﹥0.05

20.56±15.07

19.35±6.48

0.77

﹥0.05

10.11±9.62

8.26±7.66

1.52

﹥0.05

5.26±7.56

1.83±2.18

4.63

﹤0.05

63.47±55.54

55.74±32.37

1.24

﹥0.05

58.17±50.50

49.76±30.80

1.46

﹥0.05

A组

B组

t值

p值

治疗第3天

9.95±2.41

11.11±2.28

3.46

﹤0.05

11.55±5.98

10.48±3.34

1.61

﹥0.05

13.11±8.40

15.15±6.42

1.96

﹥0.05

15.64±9.45

17.01±7.32

1.17

﹥0.05

13.73±8.46

12.99±10.17

0.55

﹥0.05

6.49±6.66

3.93±5.79

2.94

﹤0.05

60.83±76.41

44.96±43.18

1.87

﹥0.05

46.78±48.02

45.97±35.67

1.16

﹥0.05

A组

B组

t值

p值

治疗第7天

10.46±1.57

10.95±2.51

1.97

﹤0.05

12.65±4.71

8.95±3.55

6.43

﹤0.05

13.01±6.66

18.02±30.23

1.53

﹥0.05

7.68±9.85

4.66±5.56

2.77

﹤0.05

25.73±29.87

16.28±23.33

2.53

﹤0.05

28.29±29.47

29.05±32.03

0.17

﹥0.05

A组

B组

t值

p值

出院时

11.60±1.58

12.10±1.23

2.50

﹤0.05

9.40±3.96

7.87±2.11

3.56

﹤0.05

25.61±9.50

24.90±9.25

0.54

﹥0.05

12.11±5.81

12.14±8.39

0.03

﹥0.05

5.32±3.95

2.75±2.28

5.84

﹤0.05

5.63±3.90

4.12±2.79

3.28

﹤0.05

7.54±7.88

6.25±5.81

1.34

﹥0.05

A组

B组

t值

p值

3讨论

肝损伤合并伤多，伤情复杂，病情凶险，及时诊断，合理治疗是提高治愈率、

降低死亡率的关键。对于急诊科医师来讲，对合并肝损伤的严重创伤患者应进行

早期的应急处理及开放绿通道。国际上用以衡量急救水平的一个重要标志就是

急救是否及时有效即急救反应时间[3]。因此，严重腹部创伤的多发伤患者，要求

急诊科医师从接诊病人开始就应该保持患者呼吸道通畅和控制休克，必要时可行

气管插管或气管切开，同时迅速查明昏迷、休克原因，快速输液、输血抗休克，

必要时迅速经绿通道直接送入手术室继续抢救。

诊断明确的肝损伤，传统的治疗原则是积极手术。随着对肝损伤认识的深入

及B超、CT等影像技术的发展，肝损伤保守治疗有增加趋势。应用B超检查优

点在于随时随地性、无痛苦、无损伤，为肝损伤的首选检查之一。而CT可显示

肝脏是否被撕裂、损伤类型、严重程度、腹内积血量多少，为采取非手术治疗还

是手术治疗提供重要参考，最具有诊断价值[4]。

近20年，非手术治疗闭合性肝损伤已取得良好的效果。肝损伤非手术治疗

国内尚无统一标准。我们认为具备下述条件可采用保守治疗：①血流动力学稳定

或在早期有血压下降，心率增快，经短期输液输血即可稳定；②B超、CT等检查

证实肝损伤为肝裂伤、肝内血肿、包膜下血肿，AAST评级在Ⅲ级以下；③腹腔

游离积血不超过500ml，所需输血量少于400-600ml；④排除需手术治疗的腹内

其他脏器伤。在非手术治疗期间，若出现以下病情变化，说明有继续出血或有空

腔脏器的损伤等，应急诊行手术治疗[5]：①积极输液、输血治疗，血流动力学仍

不稳定或稳定后又再次恶化；②动态监测血红蛋白、红细胞比容进行性下降；③

复查B超或CT发现肝包膜下血肿增大有破裂迹象或腹腔积血量增多＞200ml/h；

④出现全身中毒症状伴腹膜炎体征加重，或发现存在腹腔内空腔脏器穿孔。手术

治疗的关键是彻底止血、缝扎破裂胆管、清除失活肝组织、建立有效的腹腔引流。

从肝损伤的AAST分级标准来看,常规把Ⅰ-Ⅱ级视为轻度,Ⅲ级以上视为

重度损伤。分级越高,肝脏血管损伤越严重,失血量和累及其他脏器损伤的机会

就越多,预后就越差。本文中，A组患者97%都是Ⅲ级以上，而同时B组中也有

10%的Ⅲ级患者。现在多数观点支持Ⅰ-Ⅲ级的肝损伤应采取非手术治疗，而部

分学者认为只要血流动力学稳定，在密切的监护下，Ⅳ、Ⅴ级的肝损伤也可以采

取保守治疗的方法[6]。本文中非手术治疗占总数的56%。对Ⅳ、Ⅴ级的严重肝损

伤选择非手术治疗，医生本身将承担巨大的心理压力，而只有对患者高度负责的

强烈责任心才能保证安全、有效的诊治。所以外科医师切不可犹豫不决，主观的

决定等待，放过最佳手术机会。

本文从各项监测指标中可以看出：WBC、AST在治疗第7天和出院时两组比

较有差异，这说明非手术治疗不仅明显缩短了住院天数，也使此两项指标更快恢

复，某种意义上来说，减少了患者的住院费用。同时DBIL、HGB两组比较在四

个时间段均有差异，说明恢复较快，从入院时就已开始。而PLT、IBIL、ALT两

组比较在四个时间段均无明显差异，说明治疗方法虽有所不同，但也并不是每项

指标都会迅速恢复。

总之，正确把握治疗原则，严格把握手术适应症。在血流动力学稳定及严密

监测情况下，尽可能选择非手术治疗。在各种监测手段中，对血液动力学的监测

尤为重要，其稳定与否可作为决定手术或非手术治疗的界限[7]。而最根本的目的

是减轻患者住院费用、提高治愈率、防治并发症发生。

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