绝经后妇女的性功能障碍

安慰剂—对照试验的系统综述

女性性功能障碍(FSD)是一种常见的影响许多妇女生活质量的临床疾病。FSD被界定为

持久性的或重复出现的减少性冲动或对性活动厌恶、难以引起或无能力达到高潮，并在

时疼痛的疾病。FSD的起因是多因素的，包括绝经后妇女的激素改变以及心理问题，如

紧张、疲劳和忧郁。根据(美国)全国健康和社会生活调查，有近50%的美国妇女患有。

然而，直到最近，对于FSD很少做过临床研究，因此我们对此疾病的知识和理解是有限

的。对妇女性功能的测定从来都不是一件容易的工作。为建立有关诊断FSD的生理学和主观

的最终论点，已用不同的试验方法花费了几年的时间。三年前，一种新的分类和诊断方法已

由美国泌尿疾病统一意见专门小组基金会建立起来。其后，这种经过改进的扩展了的方法被

妇科学家和心理学家应用于诊断患FSD的妇女。由于FSD的复杂性，明确界定造成此疾患的

主要因素以及建立有意义的治疗步骤往往遇到困难。　

近年来，对妇女健康问题的关心加上现代技术和诊断的进展，给内分泌学、心血管、神

经病学以及有关系列妇女反应的生殖器变化，带来了新的见识。几位研究者已发现，女性性

反应周期是由神经递质介导的血管和无血管平滑肌松弛发起的，结果引起了盆腔血流、

润滑度、和充血的增加。业已证明，这些机制是由神经肌肉和血管充血的联合作用

而调解的，所有这些在保持正常性功能中起决定性作用。因此，所有干扰正常性反应的生理

学和心理学的损伤都可导致FSD。　

FSD是一个有许多决定因素的多原因疾病。在所有妇女中不管生物学年龄、任何慢性医

学疾病，特别是高血压、糖尿病、冠状动脉病、动脉粥样硬化和血管病、抑郁症、以前的盆

腔损伤、现时的腹部损伤、神经疾患、免疫学和内分泌学的疾患、脊柱损伤和多发性硬化都

可引起FSD。不要忘记用药治疗上述疾病的消极影响。另外，性传播疾病，特别是那些与疼

痛有关的性传播疾病，都可引起性功能的降低。患腺、宫颈癌或子宫内膜癌的妇女可以降

低性功能。患盆腔恶性肿瘤的妇女可能有、膀胱壁的纤维性变，因此，有扩散的泌尿生

殖道症状和与纤维性变和血管机能不全相关的性功能障碍的主诉。最后，暴露在放疗和化疗

下的有恶性肿瘤的妇女以及卵巢功能低下或早熟的卵巢衰竭的妇女也可能引起FSD。　

我们完成了一项治疗FSD的随机和安慰剂对照试验(RCTs)的系统回顾。我们的目的是确

定sildenafilcitrate、不同复方的激素替代疗法(HRT)和7-甲异炔诺酮(tibolone)对绝经

后妇女患FSD的疗效。我们在此综述中只包括随机和安慰剂-对照试验，因为我们认为这些

研究设计对FSD的临床研究是最有价值的。测定不同药品配方对性活动的次数、满意度和性

欲高潮的效果必须对比安慰剂的“效果”而加以计算，因为患FSD的妇女也有高的安慰剂反

应。随机也是很重要的，因为在患FSD的绝经后妇女中有许多可能的混杂变量，它们包括年

龄(早和晚绝经后的妇女)、一般健康状况、服用或不用HRT、社会地位、教育水平以及文化

和宗教信仰的差别等。　

材料及方法

用计算机检察了在MEDLINE/HealthSTAR、PubMed＠UCSF、GallenⅡ和EMBASE上发

表过的文章。追溯了从1990年1月至2002年2月杂志上发表过的文章并复习内容，使用文

章的参考文献以确定其他有兴趣的文章。另外，我们还手工检索了会议录和已发表文章的文

献目录。　

由于此篇综述的目的是概述不同疗法对绝经后妇女患FSD的效果，所以我们去掉了对绝

经前妇女的试验、非随机和公开标签(Open-labeled)的研究、回顾分析和未特别说明使用安

慰剂的试验。我们也去掉了非药物治疗、刺激的方法、用水湿润和用润滑剂的文章。　

SildenafilCitrate治疗绝经后妇女患FSD的效果

sildenafilcitrate曾开处方给1000多病人，用以治疗性功能障碍。sildenafil是首

选的磷酸二酯酶(PDE-5)抑制剂。第一个信使分子一氧化氮(NO)是在钙流入和NO合成酶活化

之后产生于神经末梢。NO是从血管内皮或从某些类型的非肾上腺素能、非胆碱能的神经释

放出来的。然后，NO从神经中扩散到连接后的细胞内，并通过鸟苷酸环化酶首先作用于一

种增加环鸟苷酸(cGMP)的触发器上，这是第二个信使分子。提高cGMP水平引起钙流入海绵

体的平滑肌内(它存在于龟头和头内)，其后肌肉松弛。sildenafil通过抑制PDE-5的

活性促进，它能使3′、5′cGMP蓄积在海绵体内。尤其是sildenafil为结合到酶的催

化位点上与cGMP竞争。在这方面，sildenafil在对NO或硝酸盐的反应中通过进一步增加

海绵平滑肌的cGMP水平促进松弛。口服sildenafil后的血清峰值在一小时内达到，且此药

的半衰期为4　5小时。因此，sildenafil必须在前30～60分钟时服用。　

几项试验已表明sildenafil对功能不良(ED)男人的效果是与前列腺手术、放射疗

法、糖尿病或某些神经和血管疾病有关联。虽然几乎已有800篇sildenafil和性功能的文

章发表，但我们只发现一篇患FSD绝经后妇女中的sildenafilRCT的文章。　

这项sildenafil的效果试验对我们的综述是合格的。此试验是在患女性唤起障碍(FSAD)

的妇女中与安慰剂对比，评价sildenafil的有效性和安全性。此试验的结果是基于几项调

查表，结果证明sildenafil并不能改善患FSAD妇女中的性反应(表1)。然而，这种治疗有

很好的耐受性，且没有严重的不良事件报告。关于sildenafil对患FSD妇女的性反应疗效

的明确结论，需要建立在其他大型RCTs中，应用心理学和生理学测定对治疗的反应对比安

慰剂的效果而得出。　

表1SildenafilCitrate及HRT对绝经后妇女性功能的疗效

参考资料研究　设计人数　年龄持续　时间　(周)受试者特征　/疗法测定方法性功

能的改变

Sildenafil　Citrate　Rasson等　(2000)　随机安慰剂对照　583　(15～55岁)　　

12患FSAD妇女；Sidenafil(10，50或100mg)与安慰剂组对比。　　性功能调查表，生活

满意程度调查和性活动的经历记录。Sidenafil并不能改善FSAD妇女的性反应。　　

HRT(雌、　孕激素)　Sherwin等　(1991)　　随机安慰剂对照　48　(47～57岁)48　

　绝经后的健康妇女被分配到4个组：A组和C组接受0　625或1　25mg的CEE(1～25/

天)和5mg的醋酸孕酮(15～25天)；B组和D组分别接受0　625或1　25mg　CEE(1～25

天)和安慰剂(15～25天)。调查表(每天标示停经进展的程度包括性要求，绝经的指标)。使

用HRT的妇女(治疗周期的头2周)明显地增加了性要求(P＜0　05)和性唤起(P＜0　02)，

与不服用激素4周时对比(P＜0　05)。　

HRT(雌　激素-雄激　素)Sarrel　等(1998)　随机、双盲、单盲后，安慰剂对照期20　(45～

55岁)　12　绝经后的健康妇女；酯化的雌激素1　25mg单独用或与2　5mg甲基睾酮合

用，每天一次，以安慰剂为对照。　　　

YateMidife调查询向表。用雌激素—雄激素疗法，仅以雌激素作对比及以安慰剂基线对比，

显著地改善了(P＜0　05)和次数(P＜0　01)。用任何治疗方法对性高潮、润

湿度和困难都无改变。

Shifren等　(2000)　　随机、双盲安慰剂对照试验75　(31～56岁)　12　　卵巢切除

术和子宫切除术的妇女，雌激素(0　625mg/天)和透皮睾酮(150μg　/天或300μg/天)以

安慰剂为对照。　妇女性功能的主要指标，心理学的一般生活美满的指标。　　

睾酮(300μg/天)增加性活动次数和快感性高潮(P＝0　03)与安慰剂对比。睾酮(300

μg/天)以安慰剂对比改善影响性功能问题的评分(P＝0　07)。FSAD女性性唤起障碍；CEE

结合的马雌激素

患FSD绝经后妇女的HRT　

绝经后妇女性功能的降低部分是由于绝经后雌激素和雄激素衰竭而引起。因绝经引起的

雌激素减低是更年期症状如萎缩、热潮红、困难和夜间觉醒等的一个主要原因。几

项临床试验报告雌激素替代疗法(ERT)能够改善绝经后妇女的。然而，仅有一项这样的

试验是随机的和有安慰剂对照的，因此有资格包括在本综述里。此项试验研究了雌激素和孕

激素对健康的绝经后妇女的、性唤起的效果并以安慰剂为对照(表1)。sherwin已发现

绝经后妇女在用ERT几周时与未给予治疗的时间相比较，明显地改善了和性唤起。然而，

在此试验里未做过性动和高潮次数的评价。缺少单一的安慰剂组(在“雌激素-孕酮”和

“雌激素-安慰剂”小组之间做过比较)，有碍于做出雌激素对绝经后妇女性功能作用的结论。

绝经引起的雄激素下降可能对肌肉的消耗、骨质疏松、能量丢失、情绪的改变和忧郁、

降低起到一定的作用并最终损害性功能。绝经后，肾上腺素和卵巢雄激素包括脱雄甾酮

(DHEA)，DHEA硫酸盐、雄烯二酮和睾酮的生产下降。另外，用ERT治疗的绝经后妇女有性

激素结合球蛋白(SHBG)增加，它能减少游离睾酮量。　

几名研究者曾报告用复方雌激素和外源性睾酮治疗绝经后妇女，她们的性功能改善程度

超过了只用雌激素的效果。然而，我们已发现仅有两项绝经后妇女的雌激素-雄激素替代疗

法的效果试验合乎纳入本综述的条件(表1)。第一项试验，复方雌激素-雄激素替代疗法与

单用雌激素疗法相比较明显地增加了性感觉、性要求和的次数，但未改变性幻想的次数、

润滑度和时疼痛。在所有评价性功能的重要变量中样本规模(20个人)限制了检测

显著性差异的力度。此外，在此试验中未报告副作用和退出率。第二项试验，用透皮睾酮(150

μg/天和300μg/天)治疗的妇女与安慰剂组相比，性功能有显著的改善。较高剂量的睾酮

引起了性活动和性高潮频率的评分进一步增加。有趣地是安慰剂组妇女的性功能与接受睾酮

的妇女相比有很强的反应。与睾酮替代疗法有关的副作用如多毛症、面部痤疮、激动和头

排液，导致24%的参加研究者退出这一试验。　

7-甲异炔诺酮对绝经后妇女性功能的作用

7-甲异炔诺酮(tibolone)是一个合成类固醇，它在预防绝经后的骨质疏松和治疗包括性

功能降低的更年期症状中，起到特殊的作用。欧加农制药公司生产的tibolone在欧洲至少

已使用了20年以上。它在美国尚不能买到，但是最近正在进行一项tibolone对绝经后妇女

疗效的RCT。tibolone有组织-特异的雌激素、孕激素和雄激素的特性。尤其是服用后

tibolone很快就代谢为3β-OH-tibolone和3α-OH-tibolone化合物，此化合物以不活跃

的硫酸化形式出现在房组织中。3α和3β-OH-代谢产物单独结合到雌激素受体上，反之，

△4-异构体对孕激素和雄激素受体有亲和力，但与雌激素受体无亲和力。tibolone的△4-

异构体直接从tibolone形成或是从3β-OH-代谢产物形成。这种异构体刺激雄激素受体并

在改善绝经后妇女的性功能上可能起到重要作用。这似乎是可能的，因为已证明睾酮能增强

和性活动的次数，且tibolone可能有内在的雄激素活性。　

我们发现了tibolone对绝经后妇女性功能的效果与安慰剂效果相比较的两个试验(表

2)。近20年以前，Nevinny-Stickel报告，绝经后妇女在服tibolone时的，对比安慰

剂没有显著差异。然而，性功能不是此试验的目的；只评价了。另外，此试验的样本规

模小(35例)，没有淘汰周期(washoutperiod)，也未报告退出率。由于此试验的太多局限

性，有关性功能最后结果的解释是无意义的。最近进行了安慰剂-对照试验，特别对绝经后

的健康妇女，用tibolone治疗3个月测定性功能与安慰剂对比。根据对比试验的结果，

tibolone显著地改善了性功能的生理状况，例如血流和润湿度，以及主观估量例如性

要求和性唤起。然而，性功能的出现率、性活动的提议和拒绝以及高潮，当与安慰剂比

较时都无变化。亚组的小样本规模(38例)可能减少了检测两组间统计学差异的力度。　

最后，tibolone对比HRT，对绝经后妇女性功能的疗效还需要另在其他的随机和安慰剂

控制试验中进行评价。通过在睾酮浓度很低且明显低下的妇女中，增加游离睾酮，以确

定tibolone是否能改善性功能将是很重要的。　

评论美国有近50%的绝经后妇女有FSD，这些妇女很多人寻求医学咨询。虽然在绝经后妇

女中FSD的患病率很高，但是有关治疗的信息却很有限。另外，实际使用过的许多治疗方法

没有得到足够证据的支持。我们做检查并不仅仅包括绝经后妇女用sildenafil、HRT或

tibolone治疗的RCTs；我们也检查了可用于治疗FSD的其他药物方面的证据。出人意外地，

我们未曾发现任何其他试验在设计上是随机的、双盲和安慰剂-对照的能附合纳入我们综述

的条件。　

表2tibolone对绝经后妇女性功能的疗效

参考资料研究　设计人数　年龄持续　时间　(周)解受试者特征测定方法性功能的

改变

Nevinny-　Sticke　(1983)　随机，双盲安慰剂对照互换试验35　(48～69岁)　16周/

　时期　　绝经后健康妇女；tibolone(2　5mg/天)与安慰剂对比。　绝经症状评分(0～3

分)，也测定丢失。与安慰剂对比无显著差异。　

Laan等　(2001)随机、双盲安慰剂对照，交义试验　38　＞65岁　12绝经后的健康妇

女；tibolone(2　5mg/天)与安慰剂对比。　　VPA性功能调查表和每天记日记　　　　　

　　Tibolone增加VPA水平(P＜0　001)，性唤起能力(P＜0　01)，性幻想(P＜0　03)

性要求(P＝0　08)，润湿(P＜0　001)，与安慰剂对比。与安慰剂对比，次数，

性活动提议和高潮无变化。

VPA有节奏跳动的幅度。

关于不同药物对绝经后妇女性功能的疗效有几种假说。第一种，几项研究已证明选择性

的雌激素受体调节剂(SERMs)，例如raloxifine或它莫西劳能改善有关健康生活的质量。因

此，SERMs也有可能改善绝经后妇女的和性功能。然而，我们未曾发现过SERM对绝经

后妇女性功能有疗效的任何发表过的RCTs。另一种假说是，任何增加NO合成的药物，例如

L-精氨酸，也可能改善性功能，因为在男人中的几项研究已证明NO是一种性功能的重要信

使。但我们没有发现有关L-精氨酸对患FSD的绝经后妇女的性功能有疗效的任何RCTs。另

外，肾上腺素能受体调节剂，例如酚妥拉明、氯压定和mitrazapine通过增加盆腔血流、增

进性唤起和性满足可能影响性功能。再者，我们也未发现在有关患FSD的绝经后妇女中评估

性功能的这些药物方面的任何RCTs。最后，研究还证明前列腺素E　1(PGE　1)刺激环腺

苷-磷酸的产生和细胞内钙离子浓度，因此也可能增进性功能。PGE　1在功能低下的

男人中进行过试验，但没有评价在患FSD的绝经后妇女中使用PGE　1的已发表的RCTs资

料。　

本综述的局限性是因为我们所包括的几项RCTs之间有很大的方法学差异，实际上我们

没想去做荟萃分析。性功能的测定(性要求、性唤起、的次数、高潮的变化)，是应

用不同的评分和不同的标度进行的。另外，试验在有关病人的年龄(自然绝经对手术绝经妇

女)、测定的方法、人和纳入及排除的标准都有差异。　

概括地说，仅有六项RCTs在患FSD的绝经后妇女中进行了不同方剂治疗效果的评价。

不过由于这些试验受到很多限制，仍然不知道患FSD绝经后妇女的那一个组能从

Sildenafil、HRT或tibolone的疗法中得到最大好处。另外，睾酮替代疗法的副作用还应

该在较大规模的RCTs中对照安慰剂的效果进行评估。最后，关于治疗妇女FSD的最终结论

尚需要在另外的大规模样本和较长时间的RCTs中确定。最近，许多研究者们为确定不同药

物对绝经后妇女性功能的效果进行了一些试验，或许他们将提供一个指导性的和经过验证的

新的治疗患FSD绝经后妇女的方法。　

〔李玉梅译自：AmJObstetGynecol2003，188∶286-293(有删节)〕

准印证号：内部资料　京内资准字1999-L0780

中华人民共和国

卫生部

中国医学科学院

中国协和医科大学

卫生与妇幼司

医学信息研究所

第16期(总416期)2003年8月