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医疗信息知情同意书 - 北京和睦家医院 - 和睦家医疗

2022-04-18 18:07:13 • 来源：[db:来源]

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2022年4月18日发(作者：瘦脸基础美整形医院)

BeijingUnitedFamilyHospitalandClinics

北京和睦家医院及诊所

24-hourServiceCenter24小时：4008-919191

PatientName姓名:

Sex性别:

DateofBirth出生日期:

24-hourEmergencyHotline24小时紧急热线：

MedicalRecordNo.病案号:

提供信息授权书

患者本人/患者监护人/患者的委托代理人，特此授权和睦家医院及诊所（简称“和睦家”）提供上述患者

自____年月____日至____年____月___日，病案号为______________________病历中的以下内容（限于根

据中华人民共和国法律法规的规定，本人有权查阅和复印的部分）

本人为_____________________________（患者在和睦家就诊时所用名）身份证/护照号：________________________

______________________________________________________________________________________________________

（请注明所需的信息的范围、性质、包括就诊时间，仅注明“任何及所有信息”将不予受理）

请选择要查阅、复印的医疗信息

□X射线/CT/核磁共振/房X射线照片□急诊医生/护士记录

□内窥镜照片□麻醉记录

□B超(声)照片□知情同意书

□病历复印件□手术护理记录

□实验报告，图像报告及诊断报告□会诊报告

□出院小结□医嘱

□出院指导□护理记录

□问题列表□其他

□病史及查体结果

□病程记录

按以下发送形式：□摘要□复印件□：________________________________________，

并根据和睦家的有关政策，发送给______________________________________________________________________,

（接收人或接收单位名称、地址、）

由此导致的任何责任和后果均由本人及患者承担与和睦家无关。该授权书经签订后立即生效，本授权书仅供单次使用。

**本院强烈建议所有医疗信息和检查结果及申请由具备相应资质的医生解释说明。**

本知情同意书中所指和睦家，泛指和睦家医疗系统内中国境内任何一家和睦家医院或诊所。和睦家的注册地为中华人民

共和国，一切活动按照中华人民共和国的法律进行。本人同意对于在和睦家就医过程中引起的任何争议、索赔或纠纷，

将完全遵照中华人民共和国的法律进行处理和解释。本人亦同意所有争议、索赔或纠纷只在中华人民共和国的法庭进行

诉讼，而不是在其他任何国家的法庭。

本人具有完全民事行为能力。医护人员已经就该知情同意书的内容，尤其是风险及后果向本人作了详细的告知，并且回

答了相关问题。

___________________________________________________________________________________

就医者签名日期年年/月月/日日时间时：分

如果就医者本人无法签署同意书或者就医者为无民事能力或限制民事能力人时，必须取得其监护人或委托代理人签名。

___________________________________________________________________________________

签名(请附授权文件及关系证明文件)日期年年/月月/日日时间时：分

关系：监护人委托代理人

OfficeuseonlyLastupdatedon:2015.7.23

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