3-11岁人新冠疫苗接种工作方案

为做好3-11岁人新冠疫苗接种工作，确保疫苗接种

积极、安全、稳妥推进，特制定本工作方案。

一、实施原则

（一）根据外防输入、内防反弹的防控策略和疫情防控

形势要求，区分轻重缓急，扎实稳妥推进疫苗接种。

（二）落实四方责任，做好接种宣传动员、预约登记、

秩序维护等组织工作，保障接种工作有序开展。

（三）接种过程充分告知，在知情、同意、自愿的前提

下，为3-11岁符合接种条件的人实施免费接种。

（四）在充分开展健康信息、接种禁忌询问的基础上,

做好医疗救治保障和接种后留观，确保接种安全。

二、目标任务

2021年11月前完成XXX市3-11岁人新冠疫苗第一剂

接种（接种禁忌症除外）。11月底前完成第二剂接种任务。

三、接种要求

3-11岁符合接种条件的人，应由监护人陪同，持监护

人签字的知情同意书、身份证或户口本，前往指定接种门诊

或就近接种门诊完成新冠疫苗接种。

四、接种疫苗

目前获准在未成年人中使用的疫苗有两种，为国药集团

中国生物北京生物制品研究所有限责任公司和北京科兴中

维生物技术有限公司生产的新冠灭活疫苗（Ver。细胞），接

种前务必做好核对，防止出现接种差错。

五、组织实施

（一）强化组织动员。各有关部门要统筹部署3-11岁

人新冠疫苗接种工作，根据实际情况确定接种组织形式。

教育部门负责组织各学校采用家长会、致家长的一封信等形

式，做好在校学生及家长的沟通告知、摸底统计、宣传教育

工作。卫生健康部门负责落实咨询登记、疫苗接种、医疗保

障等工作。社区居民（村民）委员会负责做好3-11岁非在

校人的摸底统计和动员工作，引导适龄人主动接种、积

极接种。

（二）规范接种实施。各有关部门要合理安排接种时间

和接种场地，防止人员过多、拥挤，提前做好科普宣教，降

低未成年人心理应激程度。设置3-11岁人接种专用

绿通道，认真做好信息录入（尤其是单位学校名称）。接

种时严格遵守“三查七对一验证”和接种后留观要求，规范

接种组织实施。接种完成后，做好接种相关信息的登记和报

告，及时出具接种证明；如有预防接种证，可将接种信息记

录在接种证上，同时做好免疫规划信息系统内信息的合并管

理。

（三）加强医疗保障。各有关部门要针对接种期间可能

会发生的疑似预防接种异常反应或其他意外事件，结合辖区

实际，制定3-11岁人新冠疫苗接种医疗救治保障工作方

案和应急预案，合理配置医疗救治力量。按照有二级以上综

合医院急诊急救人员驻点保障、有急救设备药品、有120急

救车现场值守、有二级以上综合医院救治绿通道的“四

有”原则，做好医疗救治保障。同时做好体性心因性反应

的防范和处理，一旦发生心因性反应，要及时将发病人员带

离留观场所、做好人员疏散，采取隔离、对症、暗示疗法，

正面疏导、稳定情绪，防止恐慌心理蔓延。

（四）做好风险预警。各疫苗接种门诊应针对未成年人

接种后疑似预防接种异常反应发生和处置特点，增加疑似预

防接种异常反应监测处置人员力量，提高监测数据质量和监

测管理水平，及时发现并报告潜在风险或异常信号，并

按照《全国疑似预防接种异常反应监测方案》要求，向县级

及以上卫生健康行政部门和药品监督管理部门报告。发现疑

似疫苗相关死亡病例、同品种同一批号疫苗发生2例及以上

严重疑似预防接种异常反应、体性疑似预防接种异常反

应、疑似疫苗质量问题等情形时，各相关部门应当依据《疫

苗管理法》采取相关措施，最大限度减少事件对受种者的健

康危害,确保接种安全。

（五）落实证明查验。为尽快建立人免疫屏障，充分

保障学生身体健康和生命安全。学校应做好接种证明查验工

作，并督促符合接种条件未及时接种学生尽快完成疫苗接

种。全市指定市人民医院、XXX医院、市中医医院、XXX医

院等X家医疗机构，为接种禁忌症诊断和证明出具机构。

六、3-11岁人接种注意事项

鉴于3-11岁年龄段属于未成年人，没有完全民事行为

能力的特殊性，该年龄段人接种新冠病毒疫苗需要家长或

监护人陪同，并由家长或监护人代签疫苗接种知情同意书。

接种前，家长或监护人应了解新冠疫苗接种的知识、流

程及孩子健康状况，携带好儿童身份证（或户口簿）、预防

接种证等。在接种现场时，家长或监护人要将孩子的健康状

况、心理紧张情况、接种疫苗的禁忌及疾病史等如实告知接

种医生。

接种过程家长（监护人）要全程陪护，并注意保持一米

线的距离，全程佩戴口罩。接种后在现场留观30分钟，如

出现不适，请及时联系现场工作人员。

接种当天保持接种局部皮肤清洁，避免用手搔抓接种部

位，新冠疫苗接种后可以正常地生活、学习。

3-11岁在校生新冠病毒疫苗接种实施方案

为贯彻落实xx联防联控机制、省新冠肺炎疫情防控指

挥部有关工作部署，做好3-11岁学生新冠病毒疫苗接种工

作，尽快构建免疫屏障，巩固校园疫情防控成果，保障学生

健康安全，制定本方案。

一、接种对象

全县3-11岁的在校学生。

二、接种时间

按照国家和省新冠疫苗接种工作统一安排部署及市疫

情防控指挥办安排，将采用“分段实施、稳步推进”的办法

对适龄学段学生进行疫苗接种工作。

1.6-11岁学生(含一年级至六年级学生)，8月完成第一

剂次接种,11月完成全程接种。

三、接种方式

1.在校学生采取统一组织接种为主、个人预约接种为辅

的接种方式,携带本人身份证或户口簿进行接种。全县各接

种门诊为学生设立绿接种通道，按照属地管理原则，各级

各类学校统筹安排辖区内中小学校3-11岁青少年体的新

冠疫苗接种工作。

2.符合接种条件但暑假外出的学生，原则上要动员其返

回镇平参加集中接种，确有困难无法返镇平接种的，应由学

校登记造册，在学生返镇平后及时按程序补种新冠病毒疫

苗；假期在外地接种新冠疫苗的学生，应及时向学校报备接

种情况，并在返校时提供相应的接种证明。秋期开学时，学

校应开展新冠疫苗接种查验工作，并对接种证明进行统计汇

总。

3.非在校的目标人（符合接种条件的适龄青少年），

由属地政府组织接种。

四、组织实施

1.加强组织领导

各级各类学校要按照本通知要求，统筹组织辖区内3-11

岁青少年体的新冠病毒疫苗接种工作，制定学生接种专项

工作方案，压实责任，按照3-11岁适龄无禁忌人应接尽

接、能接早接的原则，加快建立我县人免疫屏障。要做好

学生体心因性接种反应等处置应对预案，认真做好疑似预

防接种异常反应监测，加强心理服务专业人员配备，及时监

测和处置苗头性事件。

2.周密组织接种

①建立教育和当地政府、卫健部门对接机制

各级各类学校要落实主管责任，加强与当地政府、接种

门诊沟通，根据属地接种门诊接种能力，制定接种计划，有

序进行新冠病毒疫苗接种工作。同时按要求对3-11岁青少

年主要在读小学(幼儿园)等符合接种条件的人员进行摸底

登记造册（附件四），于10月31日前报县教体局汇总，县

教体局报送邮箱:xx。

②建立学校、接种点对接机制

各学校要提前建立与对应接种点的对接机制，按接种点

安排组织学生有序接种。一是可通过发放《致全县学生家长

的一封信》或采用家长会等形式做好宣传引导发动，提高在

校学生接种率。二是在接种前向监护人（家长）发送《新型

冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》及《新冠病毒疫苗接种

暂缓情形》)，确保学生及家长知情、同意接种。三是要组

织专人负责接种当天接种现场的组织、秩序维护工作，原则

上每个接种点至少配备10名工作人员。分散接种的要动员

学生监护人陪同接种，无法陪同的应提供监控人签名的知情

同意书（一式两份，一份交由接种点保存，一份学生自主保

存）。学生接种后，由班主任通过等方式统一收取接种

凭证并进行登记。

3.加强宣传引导

各级各类学校要积极宣传疫苗接种在保护个人生命健

康安全、防范疫情扩散、确保秋季学季如期开学等方面的重

要作用，提高家长对疫苗接种重要性的认识，引导学生克服

因暑假休假安排与疫苗接种的时间冲突，服从疫苗统一接种

的大局，积极接种、主动接种、及早接种。要密切关注舆情

动态，针对3-11岁未成年人出现的个别异常反应的情况，

及时与卫生健康部门沟通，及时澄清说明，充分回应社会关

切。

4.加强信息报送

各中心校、各学校要按照统一接种工作计划,及时掌握

工作进度、质量和效果，收集和统计本乡镇（街道）、本学

校适龄学生疫苗接种情况，并按要求逐级定期报送接种数量

及进度信息，确保接种工作稳妥有序开展。并通过开学查验

疫苗接种记录、证明等方式，及时查漏补缺，提高学生接种

率，做到应接尽接。

五、3-11岁人接种注意事项

鉴于3-11岁年龄段属于未成年人，没有完全民事行为

能力的特殊性，该年龄段人接种新冠病毒疫苗需要家长或

监护人陪同，并由家长或监护人代签疫苗接种知情同意书。

接种前，家长或监护人应了解新冠疫苗接种的知识、流

程及孩子健康状况，携带好儿童身份证（或户口簿）、预防

接种证等。在接种现场时，家长或监护人要将孩子的健康状

况、心理紧张情况、接种疫苗的禁忌及疾病史等如实告知接

种医生。

接种过程家长（监护人）要全程陪护，并注意保持一米

线的距离，全程佩戴口罩。接种后在现场留观30分钟，如

出现不适，请及时联系现场工作人员。

接种当天保持接种局部皮肤清洁，避免用手搔抓接种部

位，新冠疫苗接种后可以正常地生活、学习。

学校3-11岁学生新冠疫苗接种工作实施版

根据国家、省统一部署，结合疫情防控工作实际，按照

xx市教育局、市卫健委、市人社局《关于3-11岁学生新冠

病毒疫苗接种工作方案》我区在下半年将扩大接种人范

围，分步推进对无禁忌的3周岁以上人执行接种。

一、接种原则

按照属地管理、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进

我区3-11岁学生新冠病毒疫苗接种。实施接种前，接种人

员会充分告知监护人，确保知情、同意、自愿接种，接种时

监护人需全程陪同。

接种疫苗品种为北京生物制品研究所有限责任公司或

北京科兴中维生物技术有限公司生产的新型冠状病毒灭活

疫苗（Vero细胞），免疫程序为两剂次，两剂间隔≥21天。

二、接种人

3-11周岁适龄学生，按照从高年级到低年级的顺序，分

梯次、分年龄段安全稳妥推进。

按照全市统一部署，3-11岁学生，10月25日至10月

31日完成第一剂接种任务，11月21日至11月25日完成第

二剂接种任务；11月29日—31日对未接种学生进行查漏

补缺，真正做到应接尽接。

三、接种形式、地点

区教育局结合区卫健局，统筹调配疫苗品种、存量，合

理安排每日接种学生数量和接种时间。根据我区实际，共安

排9个接种点，分别为：xxx、xx、xx、xx、xx。所在学校

采取何种接种形式和具体接种地点，请各位家长耐心等待学

校的具体通知。

四、注意事项

1、接种实施的全过程，学生应由家长全程陪同。

2、接种前，请学生家长配合接种人员做好健康询问和

知情告知工作，仔细阅读并签署《新型冠状病毒疫苗接种知

情同意书》。

3、接种前避免学生空腹、劳累，要让学生在一个放松

的状态下进行疫苗接种。

4、接种后一定要在接种现场留观30分钟，如出现不适，

请及时联系留观现场的工作人员。

疫苗接种关乎每一个孩子的生命健康安全，有赖于家长

和学校的共同努力。疫苗接种，对于自己而言是免疫、是健

康；对于孩子而言是呵护、是关爱；对于社会而言更是责任、

是义务。保护好孩子就是在保护我们的未来！最后，感谢各

位家长一直以来对我区教育工作的大力支持与配合，更期待

我们不久的学生疫苗接种工作圆满、顺利！

3-11周岁疫苗接种告知书

---接种新冠疫苗，保护你我健康

孩子是家庭的希望、社会的未来。让孩子们健康成长，

是全社会共同的心愿。近期，全球新冠肺炎疫情仍处于高位

流行，疫苗接种是建立全民免疫屏障、阻断疫情传播的重要

手段。符合条件的青少年全员接种，形成免疫屏障，是对孩

子们最贴心的呵护。

为12--17周岁学生接种新冠病毒疫苗，是党中央、国

务院作出的重大惠民决策部署，关系人民众生命安全和身

体健康。学校是人密集场所，为了保护全市中小学生身体

健康，我们将分批为全市12--17周岁学生人，实行全面

免费接种新冠病毒疫苗，筑牢免疫屏障、阻断疫情传播。

接种新冠疫苗是防控新冠肺炎最经济、最有效、最安全

的措施之一。如果不尽快接种疫苗，我们生活的区域就会成

为“免疫洼地”，没有接种疫苗的人将会面临被感染风险。

请广大家长朋友相信科学，相信疫苗的安全性，更要相信接

种疫苗是有效防止感染新冠病毒、有效阻断疫情传播的重要

手段。作为家长，作为孩子的监护人，更要第一时间响应号

召，正确认识新冠疫苗接种的重要性和必要性，暑假期间尽

量减少外出。

15-17周岁人新冠疫苗即将开打，到底安全吗？可以

非常肯定地说，非常安全！

首先，18周岁以上人接种证实很安全。截至2021年

7月13日，全国18周岁以上人累计接种新冠疫苗突破14

亿剂次大关，在受种者中，不乏80岁以上的高龄老人，甚

至是百岁老人，均未发生严重不良反应。

其次，疫苗成分显示很安全。新冠灭活疫苗的主要成分

是灭活的病毒，作为一种抗原，刺激身体产生中和性的抗体，

从而起到预防病毒感染的作用。

第三，3—17周岁临床实验证明很安全。目前，国药中

生北京所和北京科兴中维公司研制的灭活疫苗在获得附条

件上市批准以后，继续开展了3-17周岁人的扩大临床试

验，积累了更多的数据，这些数据及时上报国家，经过专家

的认真审评论证，充分证明了在3-17周岁这个人是安全

的。

第四，与其他灭活疫苗一样说明很安全。新冠灭活疫苗

与流感疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等儿

童免疫规划疫苗同属于灭活疫苗大家族，这些疫苗我们都接

种过，都是安全的，几乎没有发生过任何不良反应。即便出

现红肿、硬结等不良反应也是一过性的、可自愈的。因此，

新冠灭活疫苗和其他免疫规划疫苗一样，安全性高、效果可

靠。

第五，疫苗接种环境保障很安全。为方便15-17周岁人

接种，将在统一设置接种点，所有接种点均严格落实安全

保障，疫苗全流程冷链存储、运输，保障接种安全。

第六，接种规范操作确保很安全。参与新冠疫苗接种的

医护人员都是经过专业培训，参加过18周岁以上人接种

实战的，经验很丰富，技术很娴熟。接种过程严格按照“三

查七对一验证”（三查：检查受种者健康状况、核查接种禁

忌，查对预防接种证，检查疫苗、注射器的外观、批号、有

效期；七对：核对受种者的姓名、年龄和疫苗的品名、规格、

剂量、接种部位、接种途径；一验证：做到受种者、预防接

种证和疫苗信息相一致，确认无误后实施接种），每个疫苗

受种者都要经过扫码、测温、知情告知、填表、接种等步骤，

接种流程安全规范。

根据国家、省统一部署，结合疫情防控工作实际，按照

唐山市教育局、市卫健委、市人社局滦州市教育局《关于3-11

岁学生新冠病毒疫苗接种工作方案》在下半年将扩大接种人

范围，分步推进对无禁忌的12周岁以上人执行接种，

其中于7月份启动15-17周岁人接种，8月份启动12-14

周岁人接种。

一、接种原则

按照属地管理、知情自愿、保障安全的原则，稳妥推进

我区3-11岁学生新冠病毒疫苗接种。实施接种前，接种人

员会充分告知监护人，确保知情、同意、自愿接种，接种时

监护人需全程陪同。

二、接种人

3-11周岁适龄学生，按照从高年级到低年级的顺序，分

梯次、分年龄段安全稳妥推进。

按照滦州市教育局统一安排，组织15-17岁学生,7月

19日至7月31日完成第一剂接种任务,8月9日至8月21

日完成第二剂接种任务;12-14岁学生,8月1日至8月7日

完成第一剂接种任务,8月22日至8月28日完成第二剂接种

任务。请各位家长积极主动配合接种工作。

三、接种形式

所在学校采取何种接种形式和具体接种地点和时间，请

各位家长耐心等待学校的具体通知。

四、注意事项

1、接种实施的全过程，学生应由家长全程陪同。

2、接种前，请学生家长配合接种人员做好健康询问和

知情告知工作，仔细阅读并签署《新型冠状病毒疫苗接种知

情同意书》。

3、接种前避免学生空腹（接种前必须吃饭）、劳累，要

让学生在一个放松的状态下进行疫苗接种。

4、接种后一定要在接种现场留观30分钟，如出现不适，

请及时联系留观现场的工作人员。

5、广大青少年学生要带头宣传“打完第一针后要按时

打第二针”的要求，实现全程免疫保护;带头宣传常态化防

护要求，引导众接种后继续保持“戴口罩、勤洗手、常通

风、少聚集”等良好习惯，共筑免疫长城，共享健康平安。

6、温馨提示

往返注意交通安全，回到家向老师报平安。

注意现场不得照相录像，孩子属于未成年人，法律规定

要保护他们的隐私。

接种后在留观区注意多喝水。

回家后注意饮食安全，不吃辛辣、海鲜、蛋等。

疫苗接种关乎每一个孩子的生命健康安全，有赖于家长

和学校的共同努力。疫苗接种，对于自己而言是免疫、是健

康；对于孩子而言是呵护、是关爱；对于社会而言更是责任、

是义务。保护好孩子就是在保护我们的未来！最后，感谢各

位家长一直以来对教育工作的大力支持与配合，更期待我们

不久的学生疫苗接种工作圆满、顺利！

xx实验学校

2021年7月20日

疫苗接种不良反应报告表

报告人姓名

患者姓名

报告人

患者性别

报告日期

患者

不良反应发生日

期

接种日期

患者出生日期原患疾病

接种组织

形式

疫苗名称

可以疫苗

接种剂次

生产企业批号

接种剂量（mL）接种途径接种部位接种地点

接种组织

形式

接种地点

疫苗名称成产企业批号接种日期

合并用药（若

有）

接种剂次接种剂量（mL）

是否住院

接种途径接种部位

否

不良反应过程描

述（包括症状、

体征、临床检验

等）及处理情况

不良反应结果（请

玄天“痊愈”“好

转”“后遗症”“死

亡”或“不详”

备注

小学3—11周岁学生新冠疫苗接种工作方案

根据上级新冠疫苗接种工作安排，为全面、有序、高效

做好xx县3-11周岁人新冠疫苗接种工作，经学校研究决

定，成立疫苗接种领导小组。

一、成立领导小组

组长：xx

副组长：xx

成员：xx各班班主任

领导小组下设办公室在校长室，xx任办公室主任,全面

统筹协调学校疫苗接种工作。

二、责任划分

xx：全面负责协调学校疫苗接种工作；

其他党政成员责任到相应的班级，配合相应的班级组织

好学生的疫苗接种（党政领导责任到班级的分工具体情况详

见附件一）。

三、接种原则

按照属地管理、就近方便、知情自愿、保障安全的原则，

稳妥推进我校3-11周岁在校学生新冠病毒疫苗接种。接种

新冠病毒疫苗时，要求学生家长或监护人现场全程陪同且充

分阅读并现场签订知情同意书后，方可开展新冠病毒疫苗接

种工作。

四、目标人

x小学3-11周岁在校学生。其中，如已经完成疫苗接种

的，必须向学校提交有效的接种证明。

五、疫苗接种工作安排

1.流程安排

（1）所有符合接种的学生一律从学校后大门入校，入

校时必须遵守学校入校程序。

xx值班人员为：xx、门卫。

小学值班人员为：

接种批次

第一批

第二批

第三批

第四批

第五批

接种班级班级负责人

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

时间安排

8点30分—9点10分

9点10分—9点50分

9点50分—10点20分

10点20分—10点50分

10点50分—11点20分

（2）学生及家长入校后，班主任引导学生及家长在后

大门填写“xx新型冠状病毒疫苗接种知情同意书”；

（3）有序组织学生按照医务人员的安排到学校接种点

进行接种，接种点（实验楼大厅）。

xx值班人员：xx；

小学值班人员：xx

（4）组织学生到留观区休息等待，留观时间为30分钟，

留观区值班人员：各小学负责人；

（5）留观时间满后，学生把接种凭证交给各小学负责

人后，有序从前大门离校。

xx值班人员：xx；

小学值班人员：xx

2.接种时间安排情况

3-11周岁的学生新冠疫苗接种时间如下：

第一剂：2021年10月3日早8点30分按照安排，到

xx第二小学临时接种点接种，做到应种尽种；

第二针剂：预计时间2021年10月24日8点30分到

xx第二小学临时接种点进行接种。

3.后续回访

xx小学负责做好学生进行疫苗接种及后续回访工作，填

写好3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表。

附件一：xx第二小学3-11周岁学生疫苗接种情况统计

表

附件二：xx第二小学3-11周岁学生新冠疫苗接种时间

安排

表附件三：xx省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

附件四：3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表

附件一：

xx第二小学各班符合接种疫苗的人数（3—11岁）

班级

172

173

174

175

176

177

班主任人数

3

2

4

2

2

1

班级

178

179

180

181

182

责任领导

人

数

31

28

36

36

35

班级人数

183

184

185

186

187

188

27

31

29

38

32

28

责任领

导

附件二：

x小学xx年级新生新冠疫苗接种时间安排表及注意事项

接种批次

第一批

第二批

第三批

第四批

第五批

接种班级班级时间安排

8点30分—9点10分

9点10分—9点50分

9点50分—10点20分

10点20分—10点50分

10点50分—11点20分

注意事项：

1.所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写

云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书。

2.所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约，接种时必须

带本人身份证或户口册；

3.学生到校从后大门入校，按照学校规定入校，接种后到学校指定的

地点留观，留观30分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。

4.第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种，时间安排在10

月3日，具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。

5.为确保10月24日能进行第二针的接种。

附件三：

xx省新型冠状病毒疫苗知情同意书

（第四版2021年7月15日发布）

新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。疫苗是控制和预防传染病流行最有效的方法，也是预

防传染病最科学、最经济的措施。接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型

冠状病毒引起的疾病。

【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕

等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌详见说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；

（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【注意事项】接种后留观30分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，

接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。

请明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：

健康状况

1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？

是或否

是□

是□

备注

否□

否□

2.是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？

3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？

4.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?

是□否□

是□否□

是□

是□

5.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过

放射性治疗？

否□

否□

否□

6.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）

8.是否在1个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？（仅需询问60岁以上人员）

是□否□

9.是否有高血压病？是□否□

如有，血压是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）是□否□

10.是否有糖尿病？是□否□

如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）是□否□

11.其他：

是□否□

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

本栏由受种者或监护人填写（3-11岁受种者需本人及监护人签字）

本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。

受种者/监护人：

日期：______年____月____日

7.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？（仅需询问60岁以上人员）

是□

监护人与受种者的关系：○母亲○父亲○其他(请注明)_______________

医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体/重组白）疫苗

○建议接种○推迟接种○不宜接种

医护人员：日期：______年____月____

日

：接种单位(盖章)：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者签字：监护人签字：

日期：______年____月____日

（3-11岁受种者需本人及监护人签字）

附件四

3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表

序号姓名身份证号码接种时间是否有不良反应

10.11

1张三xx

否

是（头晕，恶心）

否

5

6

7

学校：XXX小学班级：接种时间：