高血压基本诊疗路径(试行)

一、高血压基本诊疗路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为高血压（ICD-10：I10.02）

（二）诊断依据

根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》（中华高血压杂

志2010年1月第18卷第1期）

1.高血压诊断标准

在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥

140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。规范的

血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。

2.特殊高血压定义

(1)高血压急症

短期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压＞130mmHg和(或)

收缩压＞200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性

损害。

(2)顽固性高血压

使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物(其中包括一种利尿剂)

联合治疗后,血压仍在140/90mmHg以上。

3.高血压水平分级

(1)1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压

90-99mmHg；

(2)2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压

100-109mmHg；

(3)3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥

110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较

高的级别为准。

4.简化的高血压危险分层

（1）影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器

官损害及并存的临床情况

①危险因素指年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家

族史、肥胖、缺乏体力活动；

②靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；

③临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜

病变、糖尿病。《中国高血压防治指南（2009年基层版）

（2）根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的

临床疾患进行危险分层。分为：

低危：1级高血压，且无其他危险因素；

中危：2级高血压；1级高血压并伴1-2个危险因素；

高危：3级高血压；高血压1或2级伴≥3个危险因素；高血压

伴任何一项靶器官损害；高血压并存任何一项临床疾患。

5.鉴别诊断

初诊高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），

常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、

皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血

压等。

（三）进入路径标准

1.第一诊断高血压（疾病编码ICD-10：I10.02），2-3级高血压

或须要住院的1级高血压患者。

2.除外高血压急症及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗

死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查

和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（四）治疗原则

1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最

小，逐渐增加剂量或联合用药。

2.根据国家基本药物制度,基层降压药的选择应考虑安全有效、使

用方便、价格合理和可持续利用的原则。

（五）治疗方案的选择及依据

根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》（中华高血压杂

志2010年1月第18卷第1期），《国家基本药物处方集》（2009年

版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）

等。药物治疗方案根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》执

行。

1.治疗目标

（1）普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；

（2）老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；

（3）年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性

肾病的患者血压降至130/80mmHg。

如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可

能降至120/80mmHg以下。

2.治疗方案

（1）根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。

（2）非药物治疗

初诊高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活

方式，控制危险因素。

（3）药物治疗

3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立

即开始并长期药物治疗。1-2级高血压伴有不适症状的患者考虑小剂

量药物治疗；如无症状，但属高危的，立即药物治疗；属中危的，则

随防1月内，2次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，则开

始服药；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压；属低危的，则随

防3个月内，多次测量血压，如平均血压≥140/90mmHg者，考虑

开始药物治疗；如血压＜140/90mmHg的继续监测血压。

①钙拮抗剂

二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无

不良影响；我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少

脑卒中事件；故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多类型

高血压，尤对老年高血压、ISH、稳定型心绞痛、冠状或颈动脉粥样

硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴

有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，对不稳定心绞

痛患者不用硝苯地平。少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不

良反应。

用药剂量：硝苯地平初始剂量10mg,一日3次，维持剂量

10-20mg,一日3次。尼地平初始剂量10mg,一日1次，以后可调

整为10mg，一日2-3次或20mg,一日2次。

②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、心肌梗死后

左室功能不全的患者，均应使用ACEI。不能耐受者可选用血管紧张

素受体拮抗剂(ARB)治疗。

ACEI起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用

利尿剂可使起效迅速和作用增强；降压作用明确，保护靶器官证据较

多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1～2级高血压，尤对高血压合

并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病

肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻

嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、

高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿。不能耐

受者可选用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗。

用药剂量：卡托普利初始剂量12.5mg,一日2-3次，按需要1-2

周内增至50mg,一日2-3次；儿童常用初始剂量，按体重0.3mg/kg，

一日3次，必要时每8-24小时增加0.3mg/kg。依那普利初始剂量

5-10mg,一日1次，维持剂量10-20mg，一日1次，最大剂量一日

40mg,分1-2次服。

③血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；

适用于1～2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、

心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微

量白蛋白尿患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽。可与小剂量噻嗪

类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高

血钾者禁用；偶见血管神经性水肿。可选用氯沙坦50-100mg,一日

1次，或缬沙坦80-160mg,一日1次，或替米沙坦40-80mg,一日1

次。

④利尿剂(噻嗪类)

降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1～2级高血压或脑

卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年

高血压、心力衰竭患者有益。可与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用，但与

β受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响。慎用于有糖脂代谢异常

者。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，要注意检查血

钾、血糖及尿酸。

首选噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪一日25-100mg,分1-2次服用，

并按降压效果调整剂量，具有排钾作用。

保钾利尿剂：螺内酯开始一日40-80mg,分1-2次服用，至少2

周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免

增加发生高钾血症的机会。氨苯蝶啶常用量开始一日25-100mg,

分2次服用，与其他利尿药合用时，剂量可减少。维持阶段可改为隔

日疗法。最大剂量不超过每日300mg。儿童常用量开始一日按体重

2-4mg/kg或按体表面积120,分2次服，每日或隔日疗法。以后酌

情调整剂量。最大剂量不超过每日6mg/kg或300mg/m2。

袢利尿剂：呋塞米起始一日40-80mg，分2次服用，并酌情调

整剂量，主要用于肾功能不全时。高血压急症或高血压危象时需要

20mg,肌内或静脉注射。

⑤β受体阻滞剂

降压作用明确，小剂量适用于伴心肌梗死后、冠心病心绞痛或心

率偏快的1～2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可

与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性

心动过缓及房室传导阻滞患者禁用；慎用于糖耐量异常者或运动员。

注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；长期使用注意对糖脂代谢的

影响。

用药剂量：美托洛尔口服普通制剂25-50mg,一日2-3次，最大

可达一日100mg。

⑹联合治疗

适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见联合方案：

CCB联合ACEI（例如：尼地平或硝苯地平+依那普利）。

CCB+β受体阻滞剂（例如：尼地平+美托洛尔或阿替洛尔）。

CCB+利尿剂（例如：尼地平+吲达帕胺或氢氯噻嗪）。

3种以上的药物联合（CCB+利尿剂+ACEI）。

⑨药物治疗中不良反应的处理

老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压，建议平卧

位，补盐水处理。

利尿剂出现低血钾乏力（血钾低于3.5mmol/L）,建议补充钾盐

或口服氯化钾。

使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或停药。

服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合小剂量利尿剂或ACEI

类（小剂量是指常规量的1/4至1/2，如氢氯噻嗪的常规量是25

mg/d，小剂量是指6.25mg/d及12.5mg/d）。

（六）标准住院日为14-21天

（七）住院期间检查项目

入院后1-3天

1.必需的检查项目

（1）基本检查：血常规、尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）；大便

常规+潜血。

（2）常规检查：、血肌酐；空腹血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白

胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯）；血尿酸；空腹血糖；肾

功能、电解质。

（3）心电图、胸片、眼底。

（八）出院标准

1.血压达标。

2.症状改善。

（九）变异及原因分析

1.血压难以控制，须要转诊者。

2.需进一步检查明确诊断。

3.治疗过程出现并发症，需要转诊或延长住院时间。

二、高血压基本诊疗路径双向转诊流程

（一）向上级医院转诊条件

1.初诊患者：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻（年

龄≤30岁）且血压水平达3级；疑诊为继发性高血压；妊娠和哺

期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；因诊断需要到上

级医院进一步检查。

2.随诊患者：经治疗血压不达标者；血压控制平稳再度出现血压

升高并难以控制者；血压波动大，临床处理困难者；随防过程中出现

新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良

反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

3.任何类型的高血压急症均应立即处理，视病情可给予短效口服

降压药物，如卡托普利等，必要时考虑静脉降压药物，如、

硝普钠等，应注意降压速度和程度。慎用或不用舌下含服短效硝苯地

平片。在降压处理的同时，联系救护车尽快转诊。

（二）安全转诊方法、步骤

1.落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备；

2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署

知情同意书；

3.对高血压急症、急性左心衰竭、疑诊主动脉夹层等并发症者，

由熟练的医务人员陪送，严密观察病情，开通静脉通道、给予镇静，

初步降压等处理；

4.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处

理等，并上交详细的转诊记录单。

（三）转回基层医疗机构诊治

高血压在上级医院诊断已明确，治疗方案已确定，血压及伴随临

床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构继续口服降压药物

并随防。降压药物的选择及使用方法参照表一，基层医疗卫生机构应

选用《国家基本药物处方集》的药物，如表中有★的药物，没有★

的药物，限主治医生及以上医生根据患者病情及经济情况选用。

表一常用降压药使用方法、适应证、禁忌证及不良反应

降压药

名称

通用名

尼地平★

氯氯地平

钙拮抗

剂

拉西地平

硝苯地平★

非洛地平缓释片

硝苯地平缓释片

左旋氨氯地平

卡托普利★

ACEI

依那普利★

贝那普利

ARB

氯沙坦

缬沙坦

厄贝沙坦

替米沙坦

利尿剂

(噻嗪

类)

氢氯噻嗪★

吲达帕胺★

阿替洛尔★

美托洛尔★

每次剂量

10-30mg

2.5-10mg

4-8mg

10-20mg

2.5-10mg

20mg

2.5-5.0mg

12.5-50mg

10-20mg

10-40mg

25-100mg

80-160mg

150-300mg

20-80mg

6.25-25mg

1.25-2.5mg

12.5-25mg

25-50mg

服药（次

/天）

2

1

1

2-3

1

1-2

1

2-3

1-2

1-2

1

1

1

1

1

1

1-2

2

充血性心力衰竭;

心肌梗死后;左室

功能不全;糖尿病

肾病;蛋白尿;微量

白蛋白尿;非糖尿

病肾病

糖尿病肾病;

蛋白尿;微量蛋白

尿;心力衰竭;左心

肥厚;心房颤

动;ACEI致咳嗽

老年高血压;

老老年高血压;

收缩期高血压;心

力衰竭

心绞痛

心肌梗死后

快速性心律失常

2-3度房

室阻滞;

哮喘;

支气管痉

挛;心动

过缓

绝对禁忌

痛风

血钾低

同ACEI

血管神经

性水肿

绝对禁忌

妊娠;高

血钾;双

肾动脉狭

窄

咳嗽;血

管神经性

水肿

老年高血压

周围血管病

收缩期高血压

心绞痛

颈动脉硬化

冠状动脉粥样硬化

相对禁忌

快速心律

失常;充

血性心力

衰竭

头痛,水

肿

适应证禁忌证不良反应

β受体

阻滞剂

比索洛尔

复方利血平片★

复方制

剂

复方利血平氨苯

蝶定片★

珍菊降压片

缬沙坦/氢氯噻

嗪

2.5-10mg1-2充血性心力衰竭

1-2级高血压

慢阻肺

活动性溃

疡

肾衰竭

相关禁忌

证

相应成分

的副作用

1-3片

1-2片

1-2片

1-2片

2-3

1

2-3

1

单药控制不佳的高

血压

三、高血压基本诊疗路径表单

适用对象：第一诊断为高血压（ICD-10：I10.02）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院当日：14-21天

住院第1-3天住院期间

□日常查房，完成病程记录

□询问病史与体格检查

□上级医师查房：病情评估

□描记十二导联心电图

完成上级医师查房记录

□上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制

□

□复查异常的检验结果

订诊疗方案

□督促“常规治疗”药物的正确应用

□进行“常规治疗”（参见<<中国高血压防治

□观察药物不良反应

指南>>2009年基层版）

□症状不能控制，调整药物，决定会诊或转诊

□开化验单

□如出现高血压急症立即处理后转诊

□完成病历书写及上级医师查房记录

长期医嘱：长期医嘱：

□高血压病护理常规□高血压病护理常规

□一～护理(据危险分层)□一～护理

□低盐饮食□低盐饮食

□血压监测□根据血压调整药物

□个体化选择降压药物(必要时联合用药)

临时医嘱：

对症治疗

（参见<<中国高血压防治指南>>2009年基

□

□异常指标复查

层版）

临时医嘱：

□血常规、尿常规，粪便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血尿酸

□心电图、胸片、双肾及肾上腺超声、眼底检

查

□有条件时检查：超声心动图、颈动脉超声、、

肾动脉彩超、动脉缰硬度、尿微量蛋白

时间

主

要

诊

疗

工

作

重

点

医

嘱

□入院宣教

主要

□完成病人心理与生活护理

护理

□安排各项检查时间

工作

□完成日常护理工作

病情

□无□有，原因：

变异

1．

记录

2．

□双向转诊：□转入□转出

原因：

护士

签名

转诊

医师

签名

□完成病人心理与生活护理

□安排各项检查时间

□完成日常护理工作

□观察降压疗效

□无□有，原因：

1．

2．

□转出原因：

时间出院前1-3天

□上级医师查房，

□评估降压效果、预后

□观察降压药物不良反应

□确定出院日期及出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□康复及宣教

住院第14-21天

（出院日）

□住院医师查房，监测心率、血压、心电图，

并完成出院前病程记录

□书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首

页

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复

诊时间

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因

和继续治疗的方案

□二级预防的方案

出院医嘱：

□低盐饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟

限酒、调节心情）

□控制高血脂、糖尿病等危险因素

□出院带药

□定期复查

□帮助办理出院手续

□出院指导

□出院后宣教

□无□有，原因：

1．

2．

□转出原因：

主

要

诊

疗

工

作

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□基本同前

□根据病情调整

□完成病人心理与生活护理

主要

□完成日常护理工作

护理

□出院准备指导

工作

□高血压防治知识教育

病情□无□有，原因：

变异1．

记录2．

转诊

□转出原因：

护士

签名

医师

签名