重磅更新！2018年中国高血压防治指南要点

9月20日，在第27届国际高血压学会科学会议（ISH2018）

上，中国高血压防治指南解读专场正式召开。与会专家对新版指南的

主要内容进行详细介绍，并发布《2018年中国高血压防治指南修订

版（征求意见稿）》，笔者整理了其中要点，供诸位先睹为快。

诊断评估、分类与分层诊断性评估的内容包括以下三方面

1.确立高血压诊断，确定血压水平分级；

2.判断高血压的原因，区分原发性继发性高血压；

3.寻找其他心脑血管危脸因素、靶器官损害以及相关临床情况，

从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管疾病风险

程度，指导诊断与治疗。

诊室血压测量步骤

要求受试者安静休息至少5分钟后开始测量坐位上臂血压，上臂

应置于心脏水平；

推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步

被淘汰；

使用标准规格袖带（气囊长22～26cm、宽12cm），肥胖者或臂

围大者（＞32cm）应使用大规格气囊袖带；

首诊时测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂；

测量血压时，应至少测量2次，间隔1～2分钟，若差别≤5

mmHg，则取2次测量的平均值；若差别＞5mmHg，应再次测量，取3

次测量的平均值；

老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应该加测站立位

血压，站立位血在卧位改为站立位后1分钟和3分钟时测量；

在测量血压的同时，应测定脉率；

评估靶器官损害

在高血压患者中，评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重要

内容，特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。

早期检出并及时治疗，亚临床靶器官损害是可以逆转的。

提倡因地因人制宜，采用相对简便、费效比适当、易于推广的检

查手段，开展亚临床靶器官损害的筛查和防治。

高血压分类与分层

高血压定义：在末使用降压药物的情况下，诊室SBP≥140mmHg

和（或）DBP≥90mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、

2级和3级。

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿

病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

不同血压测量方法对应的高血压诊断标准

影响高血压患者心血管预后的重要因素

高血压治疗目标

降压治疗策略

降达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者

而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平

（I，C）。

降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥

140/90mmHg和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（I，A）。

降压药物治疗的时机

降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方

式的基础上，血压仍超过140/90mmHg和（或）目标水平的患者应

给予药物治疗。

高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危

险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；

中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，

如血压仍不达标，则应开始药物治疗；

低危患者，则可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可

能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情兄，改善生活方式，如血

压仍不达标可开始降压药物治疗。

初诊高血压患者的评估及监测程序

生活方式干预

生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者

和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，其目的是降

低血圧、控制其他危险因素和临床情况。

生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都

应采用，主要指施包括以下内容

减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至＜6g，增加钾摄

入（I，B）

合理膳食，平衡膳食（I，A）

控制体重，使BMI＜24；腰围：男性＜90cm；女性＜85cm（I，

B）

不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟（I，C）

不饮酒或限制饮酒（I，B）

增加运动，中等强度；每周4～7次；每次持续30～60分钟（I，

A）

减轻精神压力，保持心理平衡（Ia，C）

生活方式干预的意义

药物治疗策略

降压药应用的基本原则

常用的五大类降药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人

的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。

应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常

应采用较小的有效治疗剂量，根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。

优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，更有效预

防心脑血管并发症发生。

对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危

患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗（I，C），

包括自由联合或单片复方制剂。

对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（I，

c）。

常用降压药物

常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂

五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择。

应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病

情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。

α受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人

。

肾素抑制剂（阿利吉仑）可显著降低高血压患者的血压水平，这

类药物耐受性良好。

降压药的联合应用

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血

压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物

联合用药的适应证：血压≥160/100mmHg或高于目标血压

20/10mmHg的高危人，往往初始治疗即需要应用2种降压药物，

如血压超过140/90mmHg，也可考虑初始联合降压药物治疗。如仍不

能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种

以上降压药物。

联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同

时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。

联合治疗方案

单片复方制剂（SPC）是联合治疗的新趋势

单片复方制（SPC）是常用的一组高血压联合治疗的药物。

通常由不同作用机制的两种或两种以上的降压药组成。

与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善

治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。

应用时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良反应。

目前我国上市的新型的单片复方制剂主要包括：ACEI＋噻嗪类利

尿剂，ARB＋噻嗪类利尿剂，二氢吡啶定类CCB＋ARB，二氢吡啶定类

CCB＋ACEI，二氢吡啶定类CCB＋β受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂＋保

钾利尿剂等。

选择单药或联合降压治疗流程图

相关危险因素处理

1.高血压伴血脂异常的患者，降脂治疗建议如下：高血压伴血

脂异常的患者，应在生活方式改变的基础上，积极降压治疗以

及适度降脂治疗。对ASCVD风险低中危患者，当严格实施生活

方式干预6个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物

降脂治疗。对ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动

他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗（I，A），必要时采用联

合降胆固醇药物治疗。

2.高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治

疗（I，A）。

3.高血压合并高血糖的患者，血糖控制目标：HbA1c＜7%；空

腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖＜

10.0mmo/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并

发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽。

4.易发生房颤的高血压患者，推荐使用RAS抑制药物（尤其

ARB），以减少房颤的发生（Ⅱa，B），具有血栓栓塞危险因素

的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗（I，A）。

5.高血压伴多重危险因素的管理：生活方式干预是高血压合并

多重危险因素患者心血管疾病预防的基础；建议高血压伴同型

半胱氨酸升高的患者适当补充新鲜水果，必要时补充叶酸。

老年高血压

65～79岁的普通老年人，血压≥150/90mmHg时推荐开始药

物治疗（I，A），≥140/90mmHg时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；

≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）。

65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90mmHg；如能耐受，可进一

步降至＜140/90mmHg（Ⅱa，B）。≥80岁的老年人应降至＜150/90

mmHg（Ⅱa，B）。

老年高血压临床特点

1.收缩压增高，脉压增大：ISH是老年高血压最常见的类型，

占老年高血压60%～80%，大于70岁高血压人中，可达80%～90%。

收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

2.血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增

多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压，血压波动大，

影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。

3.血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多

见，清晨高血压也增多。

4.白大衣高血压和假性高血压增多。

5.常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不

全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。

老年高血压-降压目标值

老年高血压治疗的主要目标是SBP达标。

共病和衰弱症患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平

和治疗目标值。

65～79岁的老年人，第一步应降至＜150/90mmHg；如能耐受，

目标血压＜140/90mmHg。

≥80岁应降至＜150/90mmHg；患者如SBP＜130mmHg且耐受

良好，可继续治疗而不必回调血压水平。

双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度

可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当

放宽血压目标值。

衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压

水平不宜过低。

老年高血压药物应用方法

推荐利尿剂、CCB、ACEI或ARB，均可作为初始或联合药物治疗。

应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。

无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。

利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需

小剂量使用。

α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的

辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注

意体位性低血压。

老年ISH的药物治疗

DBP＜60mmHg的患者如SBP＜150mmHg，可不用药物；

如SBP为150～179mmHg，可用小剂量降压药；

如SBP≥180mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变

化和不良反应。

妊娠高血压

对于妊娠高血压患者，推荐血压≥150/100mmHg时启动药物

治疗，治疗目标为150/100mmHg以下（Ⅱb，C）。

如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考考虑≥160/110

mmHg时启动药物治疗（Ⅰ，C）。

妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压．定

期复查尿常规等相关检查。

特殊人：脑卒中、冠心病、心衰

高血压伴脑卒中（启动治疗及目标血压）

高血压伴冠心病目标血压

高血压伴冠心病药物选择稳定心绞痛降压药物首选β-阻滞

剂或CCB（Ⅰ,A）

高血压伴心力衰竭降压目标推荐目标：

推荐目标：<130/80mmHg（Ⅰ,C），这一推荐尚缺乏RCT证据支持。

高血压伴LVH：<140/90mmHg，耐受者：<130/80mmHg，有利于心力衰竭

的预防。

高血压伴心力衰竭药物的选择

特殊人：肾脏病等

高血压伴肾脏病

慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为＜140/90

mmHg（I，A），有白蛋白尿者为＜130/80mmHg（Ⅱa，B）。

建议18～60岁的CKD合并高血压患者在≥140/90mmHg时

启动药物降压治疗（I，A)。

CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（Ⅱa）

或ARB（Ⅱb），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两

药联合应用（I，A）。

特殊人高血压的处理：高血压急症和亚急症

高血压急症的治疗：初始阶段（1小时内）血压控制的目标为平

均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6小时

内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。如果可耐受

这样的血压水平，在以后24～48小时，逐步降压达到正常水平

高血压亚急症的治庁：在24～48小时将血压缓慢降至160/100

mmHg，没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症

患者可通过口服降压药控制。

特殊人高血压的处理：围术期高血压的血压管理

控制原则：基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维

护心功能。术前服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，不建议

继续使用ACEI及ARB。

血压控制的目标：年龄＜60岁的患者血压应控制＜140/90

mmHg；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP应＜150mmHg；

高龄患者（＞80岁），SBP应维持在140～150mmHg，如伴糖尿病、

慢性肾病，血压控制目标＜140/90mmHg。

糖尿病患者降压目标：130/80mmHg。

老年或伴有严重冠心病患者，可采取更宽松的降压目标：140/90

mmHg。

高血压合并糖尿病的患者降压治疗应首先考虑ACEI或ARB，联

合用药以ACEI或ARB为基础，加用利尿药或二氢吡啶类CCB。合

并有心绞痛患者可加用β受体阻滞剂。血压达标通常需要2种或

2种以上的药物。