中医内科非醇性脂肪性肝炎专病诊疗常规

一、定义

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细

胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎

（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感牲与其发病关系密切。

二、临床诊断标准(参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年指南制定)

凡具备下列第1-5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每周小于140g，女性每周＜70g；

2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；

3.除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；

4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；

5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限)，通常以丙氨酸氨

基转移酶(ALT)增高为主；

6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；

7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

三、临床分型标准

(一)非酒精性单纯性脂肪肝

凡具备下列第1-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。

1.具备临床诊断标准1-3项；

2.肝生物化学检查基本正常；

3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准；

4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。

(二)非酒精性脂肪性肝炎

凡具备下列第l-3项或第l和第4项者即可诊断。

l.具备临床诊断标准l-3项；

2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；

3.影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；

4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

(三)NASH相关肝硬化

55

凡具备下列第l-2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。

1.具备临床诊断标准l-3项；

2.有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史；

3.影像学表现符合肝硬化诊断标准；

4.肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。

四、影像学诊断

影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否

存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。应

注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。

(一)B超诊断

1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减；

2.肝内管道结构显示不清；

3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；

4.彩多普勒血流显象提示肝内彩血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；

5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。

具备上述第l项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第l项及第2-4项中两项者为中度脂肪

肝；其备上述第1项以及2-4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

(二)CT诊断

弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾

CT比值≤1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为

重度。

五、组织病理学诊断

依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH

相关性肝硬化。

(一)单纯性脂肪肝

依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度(F0-4)：F0<5%肝细胞脂肪

变；F15%-30%肝细胞脂肪变；F231%-50%肝细胞脂肪变性；F351-75%肝细胞脂肪变；F475%

以上肝细胞脂肪变。

(二)NASH

NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致，分为4度(F0-4)；依据炎症程度把NASH分为3级

(G0-3)：G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散在个别点灶状坏死；G2腺饱3

56

带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻-中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样

肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻-中度炎症伴/或门管区周围炎症。

据纤维化的范围和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S4)：S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或

广泛的窦周/细胞周纤维化；S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3

纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。

NASH组织病理学诊断报告

NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)

注：F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期

*儿童NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，很少气球样变，小叶

内窦周纤维化不明显，门管区及其周围纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要原因。

**肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。

(三)NASH相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节

性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。

六、治疗

(一)最初评估

1.相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断；

/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度；

3.代谢综合症累及的其他器官的病变状态；

4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评

估。

(二)治疗对策

1．防治原发病或相关危险因素。

2．基础治疗：制定合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动，纠正不良生活方式和

行为。

3．避免加重肝脏损害：防止体重急剧下降、滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素；

4．减肥：所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的NALD患者，都需通过改变生

活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月＜0.45kg，或体重指数(BMI)＞27kg/m2

合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等物，

每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童不超过0.5kg)；BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2合并睡眠呼吸

暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥。

5.胰岛索增敏剂：合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用

57

二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。

6.降血脂药：血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3-6月以上，仍呈混合性高脂血症或

高脂血症合并2个以上危险因素者，考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药。

7.针对肝病的药物：NARLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3-6月仍无效，以及肝活体

组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧

化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、

水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。

8.肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移

植前应筛查代谢情况(Ⅲ)。BMI＜40kg/m2为肝移植的禁忌证。

(三)中医药治疗

（1）脂肪性肝炎可以参考的中医病症：古书记载有关“肝积”“肝痞”“肝著”“胁痛”“黄

疸”“乏力”以及“征瘕积聚”等，可供参照，并作为单病种构思的依据。同时要根据脂肪异

常聚集于肝脏的病理特征，综合通融，全盘考虑，结合辩证论治的长处，进行干预。

（2）脂肪性肝炎中医常见证型可以分为：

A、气虚痰湿型-表现为形胖、时时肝区胀痛、或不可名状的右上腹不适，体乏无力、精神不振、

便溏，自感四肢面目有绷紧浮肿样。脉细弱，苔腻/白腻/垢腻。

B、痰淤互阻型-胁痛明显，或刺痛、揪痛，或转折加剧，或夜半胁肋疼痛明显，体型偏胖，伴

有恶心、乏力纳呆、头晕痛或头部沉重感。脉细滑/细玄/细涩。苔腻，舌质偏暗，舌下脉络有

青紫。

C、肝阴亏耗、阴阳两虚型-面暗或显红丝，语弱声羸，多数呈躯体肥胖型，相对四肢较弱而不

对称。胁痛如刺如锥，或隐隐擢擢，口微渴，不甚喜饮，脉涩/玄细/细而芤。苔少、滑苔，舌质

红/深红/黯红，局部可见青紫。

（3）脂肪肝单病种干预治疗选方用药

A、气虚痰湿型：采用补气祛痰法，用党参、白术、茯苓、甘草（四君子）；半夏、陈皮、茯

苓、竹茹、枳实、大枣（温胆）。辩证加减：茶树根、平地木、黄芪、黄精、金雀根、白芥子、

泽泻、狼把草、泽漆、土茯苓、砂仁。

B、痰淤互阻型：用行淤化湿法，取桃仁、红花、川芎、当归、芍药、生地（桃红四物）；杞

子、当归、小茴香、肉桂、乌药、沉香、茯苓、生姜（暖肝煎）。辩证加减：茵陈、半夏、化

桔红、平地木、制川军、红梅消、水红花子、田基黄、莱菔子、虎仗、芊芊活、赤芍、丹参、

茶树根、白介子。

C、肝阴亏虚型：拟桃仁、红花、当归、生地、枳壳、柴胡、赤芍、甘草、桔梗、川芎、牛膝、

58

（血府逐淤）；大黄、黄芩、甘草、杏仁、桃仁、芍药、干地黄、干漆、芒虫、水蛭、蛴螬、

蛰虫（大黄蛰虫丸）。辩证加减：龟板、鳖甲、三棱、莪术、玉竹、首乌、鹿角、熟地、肉苁

蓉、枸杞子、南北沙参、沙苑子、垂盆草、水红花子、阿胶、地必虫、山参粉、仙鹤草、半枝

莲、半边莲；有血溢者，加防风碳、白芨、藕节碳、三七粉等。

（4）耳穴治疗：肝、胃、脾、胰、胆、交感、耳背肝等。

（5）中药塌渍：协定方，红花赤芍路路通茵陈虎杖；随证加减。如痰淤互阻型加

用苍术、川芎等；肝阴亏虚型加用女贞子、墨旱莲等。

七、疗程

（1）设定30天为一个疗程，3-6个月治疗结束，评定治疗结果，确定进一步方案。

（2）方法：每日一剂，先用水浸泡半小时，后以旺火，至沸点，减火势，续煎熬15分钟，取

药汁200ml，温服。

（3）观察：每个疗程前后分别做血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、血脂、血液流

变学、B超/CT/MR检查，作为治疗前后，评定效果的依据。同时做好对中药复方应用中，出现

的毒副反应的观察，并作客观纪录。

（4）疗效评价：

治愈：肝功能各项指标恢复正常，临床症状获得完全缓解，B超/CT/MR复查提示脂肪肝消失。

有效：肝功能指标明显好转，降幅〉50%，症状显著好转，B超/CT/MR提示由中、重度脂肪肝

转变为轻度脂肪肝或肝内脂肪浸润。

无效：治疗前后变化不大，肝功能降幅〈30%,症状改善轻微。

八、治疗的监测

1．自我验效及监测，设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的观察

指标，例如作简单的图表化记录，以供医患之间进行评估；

2．原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估，需警惕体重下降过快(每月体重下降大于5kg)

导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能；

3.代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的观察；

4.肝脏酶学和肝功能储备的评估，后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD评分系统；

5.影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型；

6.肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察，包括血清纤维化标记物以及其他相关实

验室指标；

7.肝活体组织检查评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变，监测治疗的效果、安全性及评估预后；

8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查。

59

九、医疗费用

（1）根据以往经验，脂肪肝每剂中药的价格可以控制在7-12元之间，每个疗程单纯中药费用控

制在300元左右，3-6个疗程耗资控制在1000-2000元，如果在3个疗程内获效，费用将进一步降

低在1000元以内。

（2）当TG≧4.5mmol/L时（正常为1.7mmol/L），适当加用贝特类药物；在TC≧6.8mmol/L（正

常为5.7mmol/L），LDL≧4.9mmol/L（正常为3.36mmol/L）时，适当加用他丁类药物。因为脂

肪肝形成可能与脂质过氧化有一定联系，部分患者会加用维生素类的辅助方法。

（3）在严重肝损者，当明显发生黄疸，ALT≧180以上，可能给与静脉用丹参、甘利欣、泰特，

以防肝功能进一步损伤。

（4）由于脂肪代谢紊乱、脂肪性肝炎、2型糖尿病之间关系极为密切，因而有“糖脂病”一说，

故中药治疗脂肪肝，当血糖、血脂早期上升，单纯使用中药干预，在脂肪肝取得效果之际，血

糖、血脂也可以得到有效控制，从而节省了潜在的医疗费用。

60