中西医结合心脑血管病杂志

2019年8月第17卷第15期·

2305

·

创伤后凝血功能障碍的相关因素研究进展

张国丽

,

冯贵龙

摘要

:

创伤后凝血功能障碍是导致病人死亡的重要原因

,

及时发现并祛除高危因素

,

方能有效地纠正凝血异常

,

降低创伤后病人死

亡率

。

近年来国内外对创伤病人凝血功能障碍的研究多集中于创伤性凝血病

,

其他引起创伤后凝血功能障碍的相关因素则研究不

多

。

就创伤性凝血病相关因素如颅脑损伤

、

抗菌药物使用

、

长期口服抗凝药物

、

长期饮酒

、

肝脏疾病等做一综述

,

以期对创伤后凝血

功能障碍的因素做出全面的评估

。

关键词

:

创伤

;

凝血功能障碍

;

相关因素

;

创伤性凝血病

;

脑损伤

;

抗菌药物

;

抗凝药物

;

饮酒:/中图分类号

:doiR641R264文献标识码

:.1672-1349.2019.15.016

j

创伤是5

500万人死于

~44岁人的主要死因

,

全球每年大约

创伤

[

1

]

年增高

,

凝血功能障碍作为创伤病人死亡的独立危险

。

近年来

,

我国创伤的发生率逐

因素备受关注

,

是严重创伤后可预防的潜在死亡原因

。

创伤后凝血功能障碍

(

traumaticcoagulopathy

,

TC

)

在

创伤后早期

、

接受医院治疗前就可发生

[

2

]

凝血病

(

traumainducedcoagulopathy

,

TIC

。

)

而

是指严重

创伤性

创伤中

,

由于出血

-

、

组织破坏等原因

,

凝血

、

抗凝及纤溶

过程被激活

,

从而引起凝血功能紊乱

,

是一种多元性的

凝血障碍疾病

[

3

-4

]

个术语

,

其差异在于凝血障碍的程度不同

。

TC和TIC是动态变化过程中的两

[

5

]

目前关于TC的相关因素分析多集中在

。

TIC

,

多数

研究并未综合考虑到颅脑损伤

、

抗菌药物的使用

、

长期

口服抗凝药物

、

长期饮酒及肝脏疾病等其他因素造成

的创伤早期凝血障碍

。

所以仍有必要进一步综合

、

系

统地分析创伤病人凝血功能障碍的影响因素

,

为临床

提供更多可靠

、

全面的评估内容

,

及时做出诊断与治

疗

,

降低病人的死亡率

。

本研究对这些相关因素的研

究及进展做一综述

。

1TC的主要影响因素

创伤性凝血病

,

TIC的发病机制极其复杂

,

主要与

凝血系统有关

,

又受到其他系统的影响

,

所以目前无法

确定其发病机制

[

6

]

凝血因子的消耗或稀释

。

既往对其发病机制的了解主要是

、

低体温或酸中毒

,

目前

“

致命

三联症

”

仍是TIC病理生理的重要因素

[

7

]

1.1凝血因子的消耗与稀释急性多发

。

伤病人大多

伤势严重

、

病情危急

,

容易出现创伤失血性休克

,

早期

大量输血

、

输液能明显减少病人死亡率

,

是严重创伤病

人的主要救治手段之一

[

8

]。

但大量输血

、

输液会稀释

作者单位

引用信息

山西医科大学

(

太原030001

),

E

.创伤后凝血功

-mail

:

993492962@

能障碍的相关因素研究进展

[

J

]

.中西医结合心脑血管病杂志

张国丽

,

冯贵龙

,

2019

,

17

(

15

):

2305

-2307.

凝血因子

,

使病人发生凝血功能障碍

,

影响其预后

[

9

]

大量输液

、

输血后病人凝血功能和纤溶系统状

。

态

改变原因有

:

血小板

、

血细胞

维蛋白原等

①创伤病人失血量多

,、

纤

丢失引起病人凝血功能相关指标变

化

[

10

-11

];

②大量失血后

,

组织间液转移至血管内

,

稀释

了血液

,

且血小板

(

platelet

,

PLT

)

自有的趋附性让其集

中在出血部位

,

PLT消耗性减少

;

血因子

,

血液被稀释

,

使得纤维

③输注的血液不含凝

蛋白原

(

fibrinogen

,

FIB

)

和PLT降低

[

12

-13

]

体温时凝血时间增加

,

;

且凝血酶产生减少

④大量输血后使体温降低

,

低

;

C途径被激活

,

发生抗凝和纤溶亢进

,

表

⑤创伤后蛋

白现为D二

聚体

(

Ddimer

,

DD

)、

纤维蛋白裂解产物

(

fibrinogen

-

degradation

-

product

-

,

FDP

)

水平增加和蛋白C水平下

降

[

14

]

1.2

。

低体温创伤病人因大量失血导致低血容量

,

从

而引起低体温

,

而输注冷的液体使体体温更加降低

。

低温可降低机体基础代谢率和氧消耗量

,

作为一种治

疗方法已被应用于心肺复苏后

、

严重颅脑外伤或部分

休克病人

,

但同时也抑制了凝血因子活性及PLT功

能

,

减少PLT数量

,

使纤溶亢进

,

从而加重凝血功能障

碍

,

增加了死亡率

[

15

]

低体温病人凝血功能障碍的机制可

。

能有

:

温可损害凝血因子

,

引起凝血机制紊乱

;②低体温可使

①低体

凝血酶活性降低

,

并减少血小板的数量和功能

,

从而造

成凝血功能障碍

[

16

];

③低体温可引起PLT释放肝素

样物质

,

造成凝血功能障碍

,

严重者可发生弥散性血管

内凝血

(

DIC

)

[

17

]

度增高

,

血浆浓缩

;

④低体温时病人血容量减少

,

血液黏

,

最终使得凝血时间延长

[

18

]

温减少纤维蛋白原的合成

,

从而引起凝血

;

功

⑤低体

能障

碍

[

19

]

1.3

。

酸中毒酸中毒极易发生于创伤病人

,

而凝血过

程的多个方面均可受其影响

。

凝血因子与活化血小板

表面暴露出的带负电荷的磷脂表面的相互作用决定者

其活性

,

而这一过程受到氢离子浓度的影响

。

在酸性·

2306

·CHINESEJOURNALOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO-CEREBROVASCULARDISEASEAuust2019Vol.17No.15

g

环境下

,

Ca2+

结合位点亲和力也将下降

。

若体内pH<

7.0

,

因子Ⅶa的活性将低于原来的10%

,Ⅶa/TF复合

物的活性低于原来的45%

。

FXa/FVa复合物对磷脂

囊泡的凝血酶原激活率随着pH值的增加而显著降

pH<7.4时血小板内部结构及形状发生变化

,

从而影

21

]。响其功能

[

20

]。低

,

凝血酶原酶复合物活性在pH7.0下降低70%

[

要机制之一

。

维生素K是肝细胞微粒体羧化酶的必要

辅助因子

,

参与凝血酶原前体中谷氨酸的γ羧化反应

,-

维生素K缺乏可导致凝血酶原合成减少

,

依赖维生素

K的凝血因子Ⅱ

、引起凝血障Ⅶ

、

Ⅸ

、

Ⅹ等的水平降低

,

28

]。

其机制可能为

:

药物通过骨髓抑制作用使PLT碍

[

生成障碍

;

药物由于自身免疫性

,

或药物的半抗原性

,

破坏PLT

;

药物结构或作用影响PLT参与的凝血过

程

,

其作用机制有待进一步研究

。

抗菌药物尤其是β

应密切监测PLT数量及凝血功能

,

避免严重不良后果

对TIC应尽早诊断

、

尽早治疗

,

但目前仍无统一的

诊断标准

。

美国病理学家学会于1994年发表的指南

推荐活化部分凝血活酶时间

(

APTT

)凝血酶原>60s

、

内酞胺类应密切注意

,

特别是与抗血小板药物合用时

,

时间

(

PT

)

为创伤性凝血病

>18s及凝血酶时间

(

TT

)

。

欧洲创伤出血高级处理特别工作组

>15s即可诊断

(

2010

task

年发布的

forceforadvanced

“

严重创伤出血及凝血病管理指南

bleedingcareintrauma

)

”

对

进

行了改进

,

推荐常规监测凝血功能相关指标APTT

、

PT

、

TT

、

TNR等

,

有条件时可用血栓弹力图

(

throm

boelastometry

,

TEG

)

测定辅助诊治TIC

。

有资料显

-

示

,

与常规凝血指标相比

,

TEG能更早地检测到凝血

功能的异常

[

22

-23

]

2

。

2.1

创伤后凝血功能障碍的其他影响因素

颅脑损伤对凝血功能的影响颅脑损伤也是引

起创伤病人凝血功能障碍的重要原因

。

重型颅脑损伤

病人凝血功能障碍更加严重

,

且持续时间较长

,

预后

差

。

Gando等

[

24

]

认为单纯头部创伤即可致凝血与纤

溶系统异常

,

而颅脑损伤合并多发伤发生TC的机制

一直没有明确

。

有研究显示

,

其机制可能如下

:

颅脑损

伤促使受损神经释放组织因子

,

激活外源性凝血途径

及蛋白C通路

,

引起FIB沉积

、

PLT激活等

,

导致微血

管血栓形成

,

最终造成凝血因子消耗

,

进而出血

。

而

Lin等

[

25

]

认为颅脑受损不能独立诱发早期凝血异常

,

必须同时伴有低灌注才会激活蛋白C通路引起凝血

功能障碍

。

May等

[

26

]

认为病人格拉斯哥昏迷评分

(

Glas

gowComaScale

,

GCS

)≥7分者

,

入院时PT或APTT

-

无异常

;

若GCS

分

,

则100%

≤6分

,

81%有凝血障碍

;

GCS为3分

或4有凝血障碍

。

此研究表明凝血功能

障碍的发生与颅脑损伤严重程度有相关性

。

脑挫裂伤

在颅脑损伤中发生率较高

,

Ueda等

[

27

]

研究发现脑挫

裂伤病人其FDP较硬膜外血肿病人高

,

脑挫裂伤程度

越重FDP值越高

,

且在高水平持续时间更长

。

2.2抗菌药物的使用对凝血功能的影响随着抗菌

药物的广泛应用

,

其不良反应愈加地引起人们的关注

。

其中

,

抗菌药物引发的血液系统不良反应严重影响了

病人的预后

,

从而限制了医生的药物选择

。

例如

,

头孢

菌素类可以引起凝血功能障碍

,

阻断维生素K是其重

的发生

[

29

]

2.3长期口

。

服抗凝药物对凝血功能的影响抗凝药

物通过降低机体的凝血功能

,

广泛用于血栓性疾病的

预防和治疗

,

如脑卒中

、

急性冠脉综合征

、

房颤

、

肺栓

塞

、

DIC

、

肿瘤

、

长期卧床病人

、

血液透析

、

风湿性心脏

病换瓣术及外科手术后静脉血栓栓塞症等

[

30

]

期使用抗凝药物会让病人的凝血功能减退

,

凝血时间

。

但长

延长

,

在发生创伤时出血风险增加

,

严重时危及生命

。

如长期口服阿司匹林

,

阿司匹林与环氧化酶

(

COX

)

发生不可逆的乙酰化

,

致使COX失活

,

阻断了花生四

-1

烯酸生成血栓烷A2

[

31

]

致机体凝血功能障碍

[

32

,

]

继而抑制血小板聚集

,

PLT聚集曲线表现为低程度和延迟

。

任静等[

33

]

研究显示

,

,

从而导

停用阿

司匹林后5d后

聚集

,

只有停用阿司匹林7d

,

PLT聚集率等才能基本

达到正常水平

。

这或许与PLT生存周期相关

,

新鲜

PLT的数量每2d大约恢复10%

,

5

PLT计数不能精确反映凝血功能

~6d大约可恢复至

50%

。

所以此时的

。

2.4长期饮酒对凝血功能的影响很多创伤病人有

长期饮酒史

,

饮酒可通过以下机制影响凝血

:

酗酒

,

抑制肝脏对维生素K的吸收

,

进而减少维生素

①长期

K

依赖凝血因子的生成

;

位点发生烷基化反应

,

②乙醛与凝血酶原表面的易感

新形成的凝血酶分子上的这些

烷基化位点可抑制或阻止纤维蛋白原在其结合位点的

有效结合

,

导致延长凝血时间

[

34

]

中艾糖醛酸

、

葡醛内酯作用

,

形成环缩醛

;

③乙醛与肝素分子

,

改变肝素结

构

,

其与抗凝血酶

血时间

;

乙醇亦可作为有机溶剂

Ⅲ

、

凝血酶结合更加简单

,

影响肝素空间

,

使延长凝

构象

,

使其具有抗凝功能

;

,

垂体后叶素释放受到抑制

④乙醇可影响脂质代谢

,

使内皮细

胞基因表达上调

,

机体血容

量不足

,

进而引起肾素血管紧张素释放

,

导致组

纤溶酶原激活物增加

,

-织型

从而影响凝血

;

中氨基葡糖多聚糖

,

延长凝血时间

[

35

]。

⑤乙醛作用于血

2.5肝脏疾病对凝血功能的影响既往的肝病或严

重创伤引起的肝功能损伤与机体凝血功能异常有密切中西医结合心脑血管病杂志

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肝脏可动态保持凝血与抗凝系统的平衡

,

可合

成多种凝血因子

、

生理性抗凝血因子

、

纤维蛋白溶解因

子及清除灭活纤维蛋白溶解物

、

抗纤溶物质等

。

肝细

胞严重受损时

,

清除活化凝血因子功能下降

,

纤溶酶

原

、

活化凝血酶原清除减少

,

血小板功能受损

,

维生素

K吸收减少

,

血浆中抗肝素

、

类肝素含量增高

,

肝素灭

活能力减低

,

导致血液长期处于低凝状态

,

发生轻重不

等的凝血功能障碍

,

因此血浆凝血因子减少程度与肝

36

]。脏损伤程度呈正相关

[

3小结

对创伤凝血功能障碍的研究

,

不仅要集中于创伤

性凝血病

,

也应综合考虑到颅脑损伤

、

抗菌药物的使

用

、

长期口服抗凝药物

、

长期饮酒及肝脏疾病等因素

,

给予综合评价

,

强调综合病人整体的病情及各方面因

素

,

积极完善临床观察指标

、

实验室检验及辅助检查

,

为临床判断凝血功能障碍提供全面指导

,

避免突然死

亡等严重不良后果

。

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收稿日期

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2019

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王雅洁01-01

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