侧脑室巨大脑膜瘤

1病情简介

梁XX，男，58岁，间断性头晕4年余，加重办左侧肢体无力15天。患者4年

前无明显诱因出现头晕，无视物旋转及耳鸣，无恶心呕吐，遂与XXX县人民医

院行颈椎X线诊断为“脑供血不足”，给予口服药（具体不详）后症状缓解，

后未予重视，未正规治疗。15天前，患者无明显诱因头晕症状较前明显加重，

伴头痛，钝性，右侧较重，无恶心呕吐，无抽搐昏迷，自觉左侧肢体无力，

2010－10－16于XXX县人民医院行头颅CT示：“右侧侧脑室巨大肿瘤”，遂

来我院住院治疗。

查体示：体温36.7℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

神志清，精神差，粗测嗅觉、听觉及视力视野无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光

反射灵敏，余未发现异常。眼底检查:视头水肿。

入院诊断为：1.右侧侧脑室肿瘤：脑膜瘤；2.颈椎病。

2．术前影像学检查：

颅脑CT示：右侧侧脑室巨大占位性病变，体积约

6.0cm×7.0cm×7.5cm，右侧侧脑室受压变形，中线左移（图1）。头颅CTA

示：侧脑室三角占位，其内见大量肿瘤血管（图2）

图1图2

头颅MRI：右侧侧脑室巨大占位病变

图3轴位T1图4轴位T2图5轴位增强

图6矢状位增强图7冠状位增强

3．治疗（手术）

患者左侧卧位，右侧三角区入路，沿脑沟切开脑组织约4cm长，3cm深，

见粉红病变组织，质地韧，体积巨大，边界清楚。先于在瘤腔内用超声外科吸

引器震碎吸引肿瘤，电凝止血，大部分肿瘤瘤内分块切除后，沿肿瘤边界电凝

供瘤血管，小心分离，完全切除肿瘤组织。肿瘤标本（图8）

图8肿瘤标本

术后病理：脑膜瘤（WHOⅠ级）

4.治疗结果

术后：患者神志清，一般情况良好，生命体征平稳，术后早期间断有精神

症状，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肢体肌力

Ⅳ级，经治疗后精神症状消失，肢体肌力Ⅴ级。未遗留任何并发症。

图9术后复查CT示：肿瘤全切

5.讨论

脑膜瘤(Meningiomas)是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内

肿瘤的19.2%，居第2位，女性：男性为2：1，发病高峰年龄在45岁，儿童

少见。凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。矢状

窦旁，大脑凸面，大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与

小脑幕等部位，生长在脑室内者很少，也可见于硬膜外。其它部位偶见。

脑室内脑膜瘤起源于异位至脉络丛、脉络组织及侧脑室壁的蛛网膜细胞，属

少见的脑膜瘤

,

由于三角区的脉络丛丰富

,

所以

70%~80%

的侧脑室脑膜瘤位于三

角区

,

也可以向颞角、枕角和体部延伸

,

其供血主要来自脉络膜前动脉和

(

或

)

脉络

膜后动脉

,

较儿童多见

,

女性多于男性

,

左侧多于右侧。侧脑室脑膜瘤早期诊断

比较困难

,

因肿瘤多数为良性

,

生长缓慢

,

且侧脑室空间相对较大

,

对肿瘤的逐渐生

长有代偿作用

,

局部症状出现较少

,

一般病程较长。肿瘤生长较大将产生占位效应

或影响脑脊液循环引起高颅压症状和周围脑组织受压症状

,

表现为进行性加重的

头痛和视头水肿

,

肿瘤压迫内囊时可引起对侧肢体乏力、偏瘫

,

其他症状有视力

障碍、记忆力减退和精神症状甚至意识障碍等

,

体征有同向偏盲、步态不稳、失语、

外展神经麻痹、面瘫和感觉。由于肿瘤在脑室内有一定活动度

,

患者常有阵发性头

痛

,

时而加剧

,

时而缓解

,

故易误诊为神经性头痛或血管性头痛等。因此

,

凡经常发生

头痛或有神经功能缺损而对症治疗效果不佳者均应考虑到本病的可能。侧脑室脑

膜瘤主要依靠

CT

、

MRI

检查明确诊断。

治疗以手术切除为主。原则上应争取完全切除，并切除受肿瘤侵犯的脑膜与

骨质，以期根治。脑膜瘤属实质外生长的肿瘤，大多属良性，如能早期诊断，在

肿瘤尚未使用周围的脑组织与重要颅神经、血管受到损害之前手术，应能达到全

切除的目的。对确属无法手术切除的晚期肿瘤，行瘤组织活检后，仅作减压性手

术，以延长生命。恶性者可辅以放疗。

手术原则：肿瘤直径小于3cm，距视神经、大血管有一定距离，尤其多发

较小脑膜瘤，R刀或X刀治疗；无症状者可暂时观察；恶性者术后放疗。1.尽量

保护肿瘤周围脑组织及重要血管、神经；2.先控制肿瘤血供，离断肿瘤与脑膜粘

连;3.条件许可，肿瘤全切除。

本例的特点是肿瘤组织巨大，体积约6.0cm×7.0cm×7.5cm，血供丰富。

体会：1.术前应全面详细检查：行MRA、DSA或CTA检查,了解肿瘤大小、部

位、供血情况、毗邻结构及是否囊性变,清楚显示脉络丛头状瘤、脑膜瘤供血情

况,便于正确选择手术入路和手术处理对策。根据病人全身情况及有无其他疾病

进行术前准备。2.合适的手术入路：针对肿瘤形态、大小、性质、部位及有无脑

积水、脑室扩大选择合适的入路。理想的手术入路应使肿瘤充分暴露,易于处理肿

瘤供血动脉,让脑组织充分松弛,避开功能区是侧脑室肿瘤切除手术的基本原则。

位于额角或侧脑室体前部的肿瘤,尤其有脑积水或脑室扩大者应选用经额中回中

部入路,可避免损伤优势半球造成运动性失语,位于三角区肿瘤可选用：(1)颞中

回入路:在颞中回的中1/3处起始,横向后1/3处切开皮层4~5cm,经扩大的颞角

进入侧脑室三角区颞中回入路的优点是不易致视放射损伤,能避免损伤角回和缘

上回,能较早显露脉络膜前、后动脉,便于控制出血。但本入路在优势半球可能有可

能损伤Wernicke中枢发生语言障碍。(2)顶枕入路:在大脑纵裂旁开3~4cm,中

央沟后方1cm至顶枕沟纵向切开顶叶4~5cm长,直达侧脑室三角区。入路正对

肿瘤表面,对脑组织的破坏小,能够优先处理脉络丛后动脉,适合于大型肿瘤,但此

入路对供血动脉的控制相对困难,术后可能发生癫痫及同向偏盲等并发症。

在处理侧脑室内脑膜瘤时应注意,显露和牵引皮层时动作要轻柔,显露和牵引皮

层时使用自动脑压板轻柔牵开,尽量减少牵拉时间,脑压板不易放置过深和牵引过

重,否则易导致内囊膝部和丘脑的损伤。暴露肿瘤的同时要保护好脑室及脑室旁

静脉系统,防止深静脉血栓形成而引起的术后神经功能缺失。肿瘤是分块切除还

是完整切除要根据肿瘤的深度、大小、活动度、供血情况及是否侵犯到对侧侧脑室

以及手术医师的技术条件而定,不可强求一致。

3.

皮瓣切口应大

,

以偏后下的颞顶

瓣或颞顶枕瓣入颅。主要包括：侧脑室脑膜瘤系良性肿瘤

,

生长缓慢

,

且多发于侧

脑室三角部

,

常到肿瘤造成了脑脊液循环通路梗阻才出现临床症状

,

致使患者来院

就诊时肿瘤往往较大。再者肿瘤供血血管位置深在

,

有时供血血管数目多

,

手术难

度很大。皮肤切口以颞顶偏后弧形切开为佳

,

便于接近肿瘤

,

且可避免过分牵拉或

撕裂大脑外侧裂血管与皮肤血管

,

即使肿瘤体积过大、深在

,

亦可处理好肿瘤根部、

血管与脉络丛的关系。加之在显微镜下操作

,

能做到完整切除肿瘤

,

且不增加功能

障碍。

4.

处理好供血血管，术中应注意处理好供血动脉与引流静脉

,

用棉片保护

室间孔

,

避免血液流入对侧侧脑室或第三脑室

;

术中牢靠止血至关重要

,

尽量不用

明胶海绵

,

可用少量的速即纱止血纱布敷贴术区创面

,

本例患者肿瘤血供丰富，极

易出血，进入脑室后，动作要轻柔。

5.

注意保护脑室静脉系统

,

否则可造成大

脑深静脉血栓形成

,

导致术后发生神经功能障碍。切除肿瘤后

,

要彻底止血

,

尤其是

脉络丛应充分电凝。留置脑室引流管

1~2d,

引流管位置应与脑室水平平行。术后密

切观察病人

,

若出现异常情况需及时处理。