第９卷第４期　

２０１１年１１月　

辽宁医学院学报（社会科学版）　

Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｌｉａｏｎｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｓｏｃｉａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｅｄｉｔｉｏｎ）　

Ｖｏ１．９　Ｎｏ．４　

ＮＯＶ．，２０１１　

电子瞒历的证据能力和证据属性　

任凡　

（南京审计学院，江苏南京２１１８１５）　

【摘要】作为现代信息技术运用于医疗卫生事业的新生事物——电子病历在国内一些医院得到了初步的应用。由于　

现行民事诉讼相关法律没有对电子病历作为证据使用给予明确规定，使得电子病历完全取代传统病历还十分困难。而对于　

电子病历在证据归属上的不清晰也造成了其进入司法殿堂难以跨越的“门槛”。　

【关键词】医疗诉讼；电子病历；证据能力；证据属性　

【中图分类号】Ｒ１９—０１９　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７４—０４１６（２０１１）０４—００１３—０３　

病历是医疗纠纷诉讼中的重要证明资料，目　

前，电子病历作为现代信息技术运用于医疗卫生事　

业的新生事物，在国内的一些医院得到了广泛应　

用，并有替代传统纸质病历的趋势。但由于法律未　

曾明确其证据资格及证据属．陛，电子病历在司法实　

践中难免遭遇尴尬。２０１０年２月，卫生部颁发了　

储存了患者全部的医疗信息，包括病史、各种检验　

《电子病历基本规范（试行）》，该规范对电子病历　

的制作、管理做出了相应规定，但并未涉及电子病　

历的证据能力和证据属性问题，电子病历运用于医　

疗纠纷诉讼的法律障碍依然存在。　

一

、电子病历在我国的应用　

病历是关于病人发病情况、病情发展变化、转　

归和诊疗情况的系统记录，它包含首页、病程记　

录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录　

等，其中既有结构化信息，又有非结构化的文本信　

息，还有图形图像信息。病历是开展医疗、教学和　

科研极其重要的基本资料，也是涉及医疗纠纷或诉　

讼的重要依据。传统的病历以纸张、胶片等为存储　

介质，这对病历的长久保存、高效传输、共享利用　

等造成严重的阻碍，于是就提出了发展电子病历的　

需求。　根据美国医学计算机化委员会１９９１年的定　

义，电子病历（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｃｏｒｄｓ或Ｃｏｒｎ．　

ｐｕｒｅｒ—ｂａｓｅｄ　Ｐａｔｉｅｎｔ　Ｒｅｃｏｒｄｓ）并不是将现有纸质病　

历简单地电子计算机化，它不仅包括了患者纸张病　

历的原有内容，而且反映了患者整个的医疗过程，　

【收稿日期】２０１１—０６—１２　

【作者简介】任凡，女，１９７９年生，江苏南京人，讲师，法学博士。　

・

检查和影像资料，是对个人医疗信息及其相关处理　

过程综合化的体现。它实质上是医疗过程的全面信　

息化。　

早在上世纪９０年代中期，北京就有医院尝试　

使用电子病历。ｌ２　目前中国大多数医院仍在使用纸　

质病历，即便是已经使用了电子病历系统的，也往　

往只做到电子病历的初期——将患者病情以及医嘱　

记录在电脑里然后输出，其他诸如检查内容存储与　

共享还无法做到。应该说，电子病历在中国才刚起　

步。以南京为例，２００６年７月，东南大学附属中　

大医院作为南京第一家医院成功开发出电子病历系　

统。医生就诊时，直接从电脑里打开患者的电子病　

历，病人所有资料一目了然，非常方便。此后，江　

苏省人民医院、江苏省中医院、南京市儿童医院、　

南京市第一医院等南京市的三甲医院分别推行了电　

子病历。但到目前为止，这些医院大部分科室还在　

使用纸质病历，电子病历尚未被普遍应用。即便是　

使用电子病历的，大多也只是在用电子模版打印病　

历再加签章。上海市目前电子病历的运用情况是　

“已经进入到实际应用阶段，但仍然没有脱离纸质　

病历，仅仅停留在医疗信息的计算机录入和医院内　

信息共享，并没有大规模采用电子签名和数字证书　

的方法保证电子病历的安全性和有效性。”　为规　

范及推广电子病历，２０１０年３月卫生部颁布的　

《电子病历基本规范（试行）》首次对电子病历的　

医事法律・　１３　

制作与管理做出了规定，但该规范并未触及电子病　

历在医疗纠纷诉讼中作为证据使用的相关问题。可　

以预见，随着电子病历推广深入，电子病历证据能　

力及证据属性规定的缺失将严重掣肘医疗纠纷诉讼　

的顺利进行。　

二、电子病历的证据能力　

证据能力即作为证据的资格。按通说民事证据　

需具备客观性、关联性和可采性。　客观性指民事　

证据必须是客观存在的真实情况，强调证据的真实　

性。关联性指的是作为证据内容的事实与案件的待　

证事实之间存在某种客观的联系，因此具有对案件　

事实加以证明的实际能力。合法性在英美法系国家　

又称作可采性，包括证据形式、收集和审查方法等　

都须符合法律规定。　

电子病历的客观性是电子病历是否具备证据能　

力的最大难题。现代科学技术的“双刃”性是客　

观存在且必须面对的问题。电子技术的优势正是其　

缺点所在。通行的说法认为：电子病历扩大存储空　

间，节省资源，达成信息共享，医嘱清晰可辨，但　

同时容易被篡改且不易发觉痕迹。但我认为，仅仅　

因为电子病历可以被篡改就武断认定电子病历不能　

作为证据使用的看法是不足取的。　

首先，信息时代的电子商务蓬勃发展，普通的　

商业交往中会出现、电子合同、电子提单　

等多种新形式。同样，医疗领域普及电子病历也是　

势在必行，法律只能规范引导，而不能一概否定。　

实际上，电子技术手段如果被充分利用，加强数据　

存储、传输、提取的安全性，上述缺点是可以避免　

和修正的。国外广泛使用的电子签名技术也是为解　

决这一问题而诞生的。人们利用基于数字证书的用　

户身份认证技术对日常管理工作中的文档数据进行　

数字签名，可以确保文档数据信息的完整性，确认　

文档数据的真实来源，防止出现抵赖行为或他人冒　

充伪造篡改数据；利用基于数字证书的数据加密技　

术对在网络上传输的机密文档进行加密，可以防止　

信息泄漏。我国２００５年颁布的《电子签名法》规　

范了电子签名的条件，可以说为电子病历等同于纸　

质病历提供了一定的法律支持。该法第１４条规定：　

“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的　

法律效力”；第１３条规定：“电子签名在以下情况　

时是可靠的：其一，电子签名在发放时应是经过身　

份核实的，与特定主体一一对应；其二，电子签名　

只能被它的所有者使用，他人如果使用，必须有电　

子签名所有者的明确授权才有效；其三，电子签名　

ｌ４　

本身和它附着的数据电文应是有相应的技术保障其　

不能任意改动的。”如果一个电子签名是国家认可　

的电子认证服务机构所发放的数字签名，而对这个　

签名的操作完全规范，那么，这个电子签名就是法　

律所认可的电子签名。　

其次，任何证据都存在被篡改、伪造的可能　

性，但却不能因此而一概否定其证据能力。在　

《合同法》出台之前，司法实践中传真件的证据效　

力与复印件等同，基本没有证据能力。但考虑到实　

践当中（特别是外贸业务中），通过传真、电子邮　

件签约的情况极为普遍，《合同法》第１０条规定　

“当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他　

形式”，第１１条规定“书面形式是指合同书、信　

件和数据电文（包括电报、电传、传真、电子数　

据和）等可以有形地表现所在内容的形　

式”，将传真件赋予了证据资格。　

再次，从立法层面来看，民事诉讼法没有专门　

对此问题做出规定，但其他法律规范对电子证据问　

题做了零散规定，可以视为同样依托于计算机技术　

的电子病历之证据能力的法律依据。《最高人民法　

院关于民事诉讼证据的若干规定》第２２条规定：　

调查人员调查收集计算机数据或者录音、录像等视　

听资料的，应当要求被调查人提供有关资料的原始　

载体。提供原始载体确有困难的，可以提供复制　

件。既然电子病历是依托计算机数据的，那么可以　

认为该条文间接认可了电子病历的证明能力即证据　

资格。此外，《合同法》第１１条规定：书面形式　

是指合同书、信件和数据电文（包括电报、电传、　

传真、电子数据交换和）等可以有形地　

表现所载内容的形式。《电子签名法》第７条规　

定：数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或　

者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝　

作为证据使用。　

三、电子病历的证据属性　

传统民事证据法理论将证据类型划分为：物　

证、书证、视听资料、证人证言、勘验检查笔录、　

鉴定结论。不同的证据种类其证明机制也是大不相　

同的。因此，准确界定电子病历的证据种类对于电　

子病历在医疗纠纷诉讼中的使用至关重要。从电子　

病历以其所记载内容证明疾病及诊疗事实的角度　

看，电子病历非常接近于书证。《合同法》第１１　

条规定：“书面形式是指合同书、信件以及数据电　

文（包括电报、电传、传真、电子数据交换和电　

子邮件）等可以有形地表现所载内容的形式。”也　

・医事法律・　

就是说，不管合同采用什么载体，只要可以有形地　过程和结果记载的电子病历，既有书证，还有视听　

表现所载内容，即视为符合法律对“书面”的要　资料，可能还有鉴定结论。比如，医生对病患病情　

求。同时，电子病历与视听资料亦有相似之处：都　

及诊疗方案的记述属于传统证据类型中的书证；一　

是文字、图形、图像、声音等，并同样是以信息内　份ＣＴ扫描片子，可以作为视听资料也可以归结为书　

容证明某个事实，而不是以其载体的物理属性证明　证；对病患的脑血管造影检查结果属于视听资料；　

某事实。该种在计算机内存储的信息就其特点来　对精神病患的鉴定结果，应当属于鉴定结论。所以，　

看，使用的存储介质（电磁介质）、再现载体（电　在现行立法不大可能对证据种类进行大规模调整的　

子设备）以及表现形式（文字、声音和图像的结　背景下，笔者认为，电子病历的证据属性应该具体　

合）均与“视听资料”的特点相同。即“两者以　问题具体分析，可以分别纳入书证、视听资料、鉴　

电磁或其他形式存储在非传统意义上的书面介质之　定结论等多种现行立法确认的证据种类中。这需要　

上，都必须通过一定的方法转化为人们能够感知的　法官在具体诉讼中对电子病历的证据屙陛做出认定，　

可读或可视的形式；而且，现在的许多视听资料就　然后再将该电子病历运用于诉讼证明。　

是以数字形式存储的，能够直接为计算机所　

处理。［　］　

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制　

我们深人分析电子病历使用情况，会发现尽管　改革的意见》和国务院《关于印发医药卫生体制　

电子病历依托于计算机技术，从某种角度看与电子　改革近期重点实施方案（２００９～２０１１）的通知》　

证据具有同质性，但与电子合同、电子票据等这些　中明确提出“大力推进医药卫生信息化建设”。目　

往往只具有单一形式的电子证据相比，电子病历外　前电子病历推广受阻的重要原因是法律对于电子病　

延广阔、形式多样，它综合了文本（如病情记录、　历没有作出明确认可，一旦发生医疗诉讼纠纷，电　

医嘱等）、图像（如影像学检查结果）、音频（如　子病历不能完全无碍地在诉讼中作为证据使用。因　

心、肺听诊结果）及视频（如脑血管造影检查结　此，我们急需对有关电子病历的法律问题进行深入　

果）等多种媒体信息，其外延远远超越于单纯的电　的理论研究，明确电子病历的证据资格、证据属　

子合同、电子票据。因此，很难被单一的传统证据　性，以及特殊的证明机制。◆　

类型所涵盖。根据传统证据种类的定义，书证指以　

文字、符号、图形所记载或表示的内容、含义来证　

【参考文献】　

明案件事实的证据。视听资料指利用录音带、录像　

［１儿２］王灿钰，赵家骜．网络时代的电子病历［Ｊ］．医学信　

带、光盘等反映出的图像和印象及电脑储存的资料　

息，２００１，（１４）：４５３～４５５．　

［３］刘丽华，杨坚争，方秉玲，等．上海市电子病历应用调查　

来证明案件事实的证据。鉴定结论，指鉴定人运用　

报告［Ｊ］．中国医院管理，２００５，（６）：３９—４１．　

自己的专门知识，根据所提供的案件材料，对案件　［４］［６］江伟．民事诉讼法学原理［Ｍ］．北京：中国人民大学　

中的专门性问题进行鉴别、分析后所作出的结论。　

出版社，１９９９．４７２—４７４，４７６—４８３．　

证人证言，指证人就自己了解的案件事实向法院所　

［５］李学军．电子数据与证据［Ａ］．证据学论坛（第２卷）　

［ｃ］．北京：中国检察出版社，２００１．４４５．　

作的陈述。　６　Ｊ一份包含所有现代医学手段提供的诊疗　

Ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　Ａｔｔｒｉｂｕｔｅ　ｏｆ　Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｃｏｒｄｓ　

Ｒｅｎ　Ｆａｎ　

（Ｎａｎｊｉｎｇ　Ａｕｄｉｔ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ　Ｊｉａｎｇｓｕ，２１　１８１５）　

Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｃｏｒｄｓ，ａｓ　ａｎ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｏｄｅｒｎ　ＩＴ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｉｅｌｄ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　

ｃａｒｅ．ｈａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ａｄｏｐｔｉｏｎ　ｉｎ　ｓｏｍｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ　ｗｉｔｈｉｎ　ｔｈｅ　ｎａｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｆ０ｒ　ｔｈｅ　ｍｏｍｅｎｔ，ｉｔ　ｉｓ　ｓｔｉｌｌ　ｄｉｆｆｉ－　

ｃｕｌｔ　ａｎｄ　ｉｍｐｒａｃｔｉｃａｌ　ｔｏ　ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ　ｒｅｐｌａｃｅ　ｔｈｅ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ，ｓｉｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｎｔ　ｇｏｖｅｒｎｉｎｇ　ｌａｗｓ　ｉｎ　

ｔｈｅ　ｃｉｖｉｌ　ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ，ｎｏ　ｄｅｆｉｎｉｔｅ　ｐｒｏｖｉｓｉｏｎ　ｏｒ　ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ　ｉｓ　ａｖａｉｌａｂｌｅ　ａｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｖａｌｉｄｉｔｙ　ａｎｄ　ｕｓｅ　ｏｆ　ＥＭＲ　ａｓ　ｅｖｉ。　

ｄｅｎｃｅ．Ａｎｄ　ｗｅ　ｈａｖｅｎ’ｔ　ｄｅｆｉｎｉｔｅ　ｉｔｓ　ｋｉｎｄｎｅｓｓ　ｏｆ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ．Ｉｔ　ｍａｄｅ　ｄｉｆｉｃｕｌｔ　ｔｏ　ＥＭＲ　ｕｓｅｄ　ａｓ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ．　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｍｅｄｉｃａｌ　ｌｉｔｉｇａｔｉｏｎ，ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｃｏｒｄｓ，ｃｒｅｄｉｂｉｌｉｔｙ，ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ａｔｔｒｉｂｕｔｅ　

［责任编辑：文剑］　

・医事法律・　ｌ５