妊娠合并血小板减少病例讨论

妊娠合并血小板减少病例讨论

(供产科医生阅读)

分类：胡延祖科普讲座

患者XXX，女，34岁，住院号62631，因“停经39周，溢液12

小时”于2006年3月12日12:00急诊入院。

现病史:平素月经规律，停经40天自觉恶心、厌食，2个月后自然缓

解，停经4个半月自觉胎动，渐活跃至今，孕期无鼻出血及牙龈出血，

无皮肤瘀斑及紫癜，无下腹疼痛及流血，无头晕眼花等自觉症状，

七天前因“感冒”在当地医院静点头孢霉素1天(具体药名及用量不详)症

状缓解，12小时前无明显诱因溢液，到当地医院就诊，化验血常

规时发现血小板减少转来我院，门诊以

入院。

既往史:素健，无食物及药物过敏史，否认贫血及出血性疾病。

月经生育史:16岁4～5/302005、5、1(农历)，孕5产1,流产3次，

自然分娩1次，平时无月经过多。

查体:T36.5℃、P90次/分、R18次/分、Bp120/80mmHg，颜面无明

显苍白，牙龈轻微肿胀无渗血，躯干及四肢皮肤未见出血点及紫癜，全

身浅表淋巴结无肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，心率90次/分，心

“５-1产孕足月，血小板减少”收

肺听诊未闻及明显异常，足月腹型，腹壁无压痛及反跳痛，无肌紧张，

腹部叩诊移动性浊音阴性，肝脾触及不满意，叩诊浊音界无扩大。

产科情况:胎儿约3300g,头先露，左枕前位，胎心144次/分，无宫缩，

内诊骨产道无异常，宫颈容受25％，扩张0㎝，胎膜已破，有羊水溢

1/21

出，PH试纸碱性。

血常规:白细胞总数5.2×109/L，中性粒细胞70.9，红细胞计数

2.91×1012/L，血红蛋白108.3g/L，血小板总数47×109/L。

尿常规:潜血阴性。

血凝四项:凝血酶原时间11.10秒、APTT31.90秒、纤维蛋白原

3.88g/L，凝血酶时间13.20秒。

骨髓穿刺:未作。

心电图:窦性心律，正常心电图。

B超:BPD9.0㎝、FL7.0㎝、HC30.7㎝、AC32.4㎝，羊水指数9.2

㎝，左侧壁胎盘Ⅱ级，S/D2.55，单胎臀位。

临床诊断:5-1产妊娠394/7周枕左前位未临产、胎膜早破、妊娠合

并血小板减少。

病人于当日18:20分出现不规律宫缩，羊水略混浊，孕妇及家属要求

行剖宫产术，行术前准备，备好机采血小板

脉复合麻醉下行剖宫产术，切开皮肤时，

2单位，20:50在局麻加静

出血较多，略稀薄，故同时输

入机采血小板2单位，于21:00挽出一女婴，重3375g，评8分，发育

正常，新生儿脐血血小板:未采。术中见后羊水Ⅲ度粪染，手术经过顺

21:25分手术结束，术中出血利，子宫收缩良好，子宫断面出血不多，

量300ml(术前当日与术后3日对比，血红蛋白下降1.09g)，术野见凝血

块。术后入ICU观察，无活动性流血，腹部切口敷料无渗血，

小时后安返病房。术后常规补液、预防性应用抗生素及对症治疗，术后

补充诊断：胎儿宫内窘迫。2006、3、15复查血常规，白细胞总数

5

2/21

8.6×109/L，中性粒细胞84.0，红细胞计数2.61×1012/L，血红蛋白

97.4g/L，血小板总数91×109/L，产妇于术后四整天痊愈出院。

◆问题1-血小板减少原因一时难以确认时

如何书写疾病诊断？

1、妊娠期间发生的血小板减少

发生率6.6～11.6%

比较笼统→生理、病理、原发、继发

①妊娠合并血小板减少

②妊娠合并血小板减少症

③妊娠血小板减少症

(《产内疾病诊治》228页)

2、PAT

发生率5.4～8.3%

①妊娠期血小板减少症

②妊娠伴发血小板减少症

③妊娠生理性血小板减少

④非病理性血小板减少症

3、ITP

妊娠合并

①原发性血小板减少性紫癜

②特发性血小板减少性紫癜

3/21

③免疫性血小板减少性紫癜

发生率3.7％

◆问题2-妊娠期间血小板↓的原因

1、妊娠生理性血小板减少(PAT)，占73%

正常非孕妇女血小板

孕晚期血小板

①有5～8％减至150×109/L

②有0.9％＜100×109/L

与孕妇血容量↑→血液稀释、

2、重度妊娠高血压疾病，占

HELLP综合征、先兆子痫

3、免疫功能紊乱，占4%

(ITP)，分三型

胎盘利用↑、血小板消耗↑有关

21%

150～400×109/L

①原发性血小板减少性紫癜

ITP-Ⅰ型→最多见，多有ITP病史

ITP-Ⅱ型→早孕期血小板＜5万

ITP-Ⅲ型→孕期突发一过性血小板严重

②抗磷脂综合征、③甲亢、

④结缔组织病-如系统性红斑狼疮(SLE)

4、其它，占2%

①妊娠期肝内胆汁淤积症②再障、白血病

③脾功能亢进④大量出血-大量输血

↓

⑤骨髓病变→骨髓增生异常综合征(MDS)、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤

4/21

(ＭＭ)、巨核细胞增生不良性血小板减少

⑥消耗性凝血功能障碍，胎盘早剥、羊水栓塞、

⑦药物性血小板减少

如:阿斯匹林、化疗药、放疗

⑧病毒→流行性出血热、HIV、乙肝，脂肪肝、肝硬化、叶酸缺乏、

DIC

变态反应、败血症

◆问题3-PAT与ITP如何鉴别

1、PAT

①既往无血小板减少史，单纯由正常妊娠引起,妊娠期首次发现

②妊娠后期出现的血小板↓2/3为PAT

③血小板↓程度轻。多＞70×109/Ｌ,只有1/3＜50×109/Ｌ

④孕妇多无出血倾向

⑤抗血小板抗体阴性

⑥胎儿-新生儿血小板数目正常

⑦产后3ｄ血小板正常

2、ITP

①既往有血小板减少史，无明显外源性病因，排除了继发性血小板

②血小板减少出现孕周早

③血小板↓程度严重，妊娠期血小板＜50×109/ＬITP占83%

④半数ITP有出血倾向

⑤抗血小板抗体阳性

5/21

↓

⑥胎儿-新生儿血小板数目↓

⑦产后血小板恢复慢

◆问题4-血小板相关抗体(PAIgG)

检测的临床意义

①血小板↓的病因诊断

PAIgG阳性率→

原发性血小板减少性紫癜83%、系统性红斑狼疮

45%、骨髓纤维化44%、甲亢43%、再障25%

②血小板减少性疾病的疗效判定

血小板减少性疾病治疗有效时

动态检测PAIgG发现

随着PAIgG值↓、血小板数目↑两者成反比关系

③胎儿-新生儿颅内出血预测

ITP史＋产妇血小板相关抗体

→与新生儿血小板↓有相关性

◆问题5-妊娠期血小板减少症的危害

1、孕妇方面-出血、感染、产妇死亡

①出血

血小板＜50×109/L→可能有出血倾向

＜50×109/Ｌ→可能伤口渗血

血小板＜30×109/Ｌ＋产时-术中-产后

6/21

66%、脾功能亢进症

→产妇可能出现多部位出血→颅内出血、内脏出血、胎盘早剥

侧切、贫血、PIH→产后出血↑

血小板＜20×109/Ｌ→自发性出血

＜20×109/Ｌ→可能严重出血

产后出血率2-5-10-15-24％

②感染

③产妇死亡率4-7-11％

防治产后出血的有效措施

,裂伤、

①缩宫素-麦角加强宫缩②彻底缝合止血③伤口加压包扎④输注血小板

⑤静点丙球⑥应用止血药→临产后血小板＞50×109/L→可仅用止血药

→如VC、止血敏、立止血、止血芳酸、纤维蛋白原、凝血酶原复合物

2、胎儿-新生儿方面

血小板＜30×109/Ｌ

流产、早产、胎儿窘迫,围产儿死亡（死胎-新生儿死亡）,胎儿病死率

26.5％

ITP血小板＜5万是颅内出血常见原因

ITP母体抗血小板抗体可通过胎盘→进入胎儿血循环→血小板破坏→

胎儿-新生儿血小板↓→颅内出血、脏器出血

但重度血小板减少患儿并不多,文献报道2%新生儿血小板＜15万,仅

0.2%＜5万，多数由ＩＴＰ引起,妊娠高血压疾病婴儿无血小板减少

◆问题6-ITP治疗顺序

1、严密观察

7/21

血小板＞50×109/Ｌ→多无出血倾向

不用药、产前不做特殊处理,只须严密观察血小板变化

孕36周前血小板＞20×109/Ｌ

除非有止血功能障碍,否则不需特殊治疗

2、支持疗法

血小板＜50×109/Ｌ＋无出血倾向→肌苷、ＶＣ、ＶＥ、叶酸、Ｆｅ剂

重度妊娠高血压疾病、抗磷脂综合征、妊娠肝内胆汁淤积症→在治疗妊

娠并发症-合并症的同时,阿司匹林50ｍｇ/ｄ或潘生丁25ｍｇ3/日

3、激素何时用？-有指征首选糖皮质激素

①血小板＜20×109/Ｌ

②＜50×109/Ｌ＋出血倾向或已临产

③ITP孕20周起强的松5ｍｇ1/日口服

④分娩前10天→强的松20ｍｇ2日口服

⑤分娩前3天地塞10～20mg/d静点

⑥术前、术中、已临产

⑦产后、术后继续用激素

4、用什么激素？

①强的松（泼尼松）②地塞米松③氢化可的松④甲强龙

(甲泼尼龙琥珀酸钠)

5、用多少激素？

强的松15～100ｍｇ/ｄ或1mg/kg.d×5～7ｄ停药2ｄ持续2-3-4周

快的2～5ｄ起效、慢的2～3周起效

（甲基强的松龙）

,逐渐减量

8/21

血小板近正常或血小板≥50×109/L，每周减量15%，直至维持量5～10

ｍｇ/天，再递减至最低剂量维持治疗

产后地塞20mg1/日肌注，3天后强地松30ｍｇ

血小板上升后减量，氢可200～500ｍｇ/ｄ

1/日口服

6、激素不敏感→丙种球蛋白

丙种球蛋白：血小板＜20×109/Ｌ首选丙球，丙球25～75ｇ/ｄ×3～5

ｄ，ITP→丙球0.4ｇ/kg1/日静点×3～5天，免疫球蛋白(IVIG)20ｇ1/

日静注×3～5天，可使2/3病人血小板满意↑

免疫球蛋白0.4ｇ/ｋｇ·ｄ×5ｄ，或1ｇ/ｋｇ·ｄ×2ｄ,有效率80%，用药

2～3周后血小板开始提升，出现疗效后可考虑重复单剂注射一次

7、激素-丙球均不敏感→输注血小板

8、药物治疗无效→脾切除，孕期药物治疗无效时

血小板＜10×109/Ｌ

＜6个月妊娠

可能危及生命的严重出血倾向，剖宫产同时脾切除

①去除血小板抗体产生的场所

②去除血小板被破坏的场所，疗效

的方法之一

◆问题7-输注血小板的指征

1、输注血小板的意义

临产前(术前)、产程中(术中)输注

①短时间内使血小板＞50×109/Ｌ，手术要求血小板＞50×109/Ｌ，若

60～90%，是治疗慢性ITP最有效

9/21

≥80×109/Ｌ则较为安全

②减少术中创面出血-术后切口出血，或分娩时多脏器出血

③保证硬膜外麻醉的安全实施

2、不轻易输注血小板的情况

①血小板10～30×109/L，甲基强的松-丙球敏感

②ITP输入血小板很快被破坏，反复输注易产生同种抗体

③虽有大量出血→大量输血，但无血小板↓确切证据-异常出血

④血小板生成障碍→慢性血小板↓(如慢性再障、骨髓增生异常

除非有颅内或内脏出血倾向不输，以免血小板输注无效

紫癜

⑤HELLP＞20×109/L输血小板，不减少产后出血、不加速血小板恢复

3、输注血小板指征-血小板少

①血小板＜70×109／Ｌ＋大手术前

②血小板＜50×109／Ｌ＋临产、引产、术前、颅内

③产后血小板＜30×109/Ｌ→酬情输

④血小板＜20×109／Ｌ＋出血倾向＋急性再障

⑤血小板＜20×109/Ｌ＋血红蛋白＜80g/L→输新鲜全血400ml及血小板

⑥ITP血小板＜20×109/L＋临产→糖皮质激素-丙球不敏感者

⑦ITP血小板＜10×109/L＋无出血→甲基强的松龙＋丙球＋输血小板

4、输注血小板指征-出血

①血小板数目正常＋功能障碍＋出血

②出血时间为正常高限的两倍预防颅内或其它致命性部位出血

-内脏出血

)

-血小板输血后

10/21

③大量出血→大量或多次输血-输液→稀释性血小板↓＋出血证据

④已有颅内或内脏出血，急性出血

5、输注血小板指征-临床输血规范

①＞100×109/L→不输血小板

②血小板50～100×109/Ｌ＋出血倾向→输

③血小板＜50×109/Ｌ→应输血小板

④血小板功能低下、术中不可控渗血→输

583页

10×109/Ｌ且有出血倾向时

→输新鲜冰冻血浆、血小板

6、输注血小板指征-曹泽毅中华妇产科

性特发血小板减少性紫癜只有在血小板＜

为防止重要器官出血（如脑出血）才可输新鲜血或血小板

◆问题8-输注血小板的时机

输注血小板只在体内存活1～3天，刺激体内产生抗血小板抗体加快血

可于术前快速输注所需血小板的1/2小板破坏，所以为控制急性出血，

术中再输注另1/2，只在术中、宫口开全、出血、病情需要时输

前1日、分娩当日、分娩后

,分娩

1日,分娩当日→活跃期、宫口开全,术前1

12h内输完日、术前半-1-2-3h、手术开始、术中、术后

重度＜20→分娩前1日或术前1日

中重→进入活跃期或术前1小时

中度＜50→宫口开全或手术开始时

轻度＜100→产(术)后输注或不输注

术前备好机采血小板1～2单位

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◆问题9-输注血小板的剂量

1、血小板纠正目标值

①感染、发热、活动性出血、DIC、脾功能亢进、同种免疫→输入血小

板迅速破坏-消耗,每次只输注1个机采量血小板,病情需要再输注更大

量以达治疗效果

②产前1次输注12Ｕ×2～3ｄ产(术)中依病情现再输注

③术前、术中、术后，各输

2、输注后血小板提升指标

为有效防治血小板减少性出血，血小板输注量，应使患者血小板＞

30×109／Ｌ，尤其术前输入足够量的血小板，

范围，一般输注血小板

可纠正出血时间使达正常

50×109/Ｌ，机采

1U浓缩单采血小板

12～18Ｕ

4～8Ｕ，以使血小板提升至＞

血小板1个治疗剂量-10Ｕ，(约25×109/Ｕ机采浓缩血小板)

可升高血小板数(30～60)×109/Ｌ

单采血小板→200ml/袋(15U)

含血小板2.5×1011？每次输1袋

机采血小板→200ml/袋（1U）

一个机采量(200ml/袋)约处理全血量2500ml

平均含血小板2.5×1011个？

按孕妇血容量5000ml计算，理论上

输入一个机采量提升血小板

但临床观察证实

输入一个机采量只提升血小板10～20×109/L

50×109/L

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临床上常输入机采血小板

应提升血小板30×109/L

3、血小板输注效果的评价

2U

①止血效果-出血倾向减轻或消失

②外周血血小板计数

③体内血小板存活时间

④血小板功能检测

◆问题10-血小板输注无效的原因

1、免疫性血小板输注无效

多次输注血小板→产生同种免疫

①血小板输注无效(ＰＴＲ)

②血小板输血后紫癜(ＰＴＰ)

主要原因→血小板抗体、

ＨＬＡ(人类白细胞抗原)抗体

①输注血小板达不到治疗目的

②易引起输血反应

次要原因→ＡＢＯ抗体、循环免疫复合物、

药物性抗体→消炎痛、安替比林、

苯巴比妥、头孢菌素

2、非免疫-消耗性血小板输注无效

①脾肿大-脾功能亢进→扣留血小板↑

②发热感染、

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③DIC等原发病未纠正

④抗生素→二性霉素Ｂ和万古霉素

⑤骨髓移植

⑥血小板质量差

◆问题11-分娩方式

(剖宫产指征、分娩的注意事项

1、依产科指征而定

允许以产科指征决定分娩方式

无产科指且血小板＞5万可分娩

但要尽量做到六避免

①避免急产②避免产程过长(缩短二程)

)

③避免屏气用力④避免会阴侧切

⑤避免软产道裂伤⑥避免产钳术

2、必要时首选胎吸

会阴侧切→↓产道裂伤、↑切口出血

确需助产时首选胎吸

用双侧阴部神经阻滞麻醉

产钳可能引起蛛网膜下腔和硬膜下出血

但很少引起脑实质出血

特别必要时可行低位产钳术

产时或术中注意充分缝合、彻底止血

3、分娩的理由

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妊娠合并血小板减少症

新生儿颅内出血发生率0.2%

新生儿颅内出血与分娩方式无关

故无产科指征不必剖宫产

剖宫产预防或减少

新生儿颅内出血的价值尚不确定

故多数学者提倡

严密观察、积极治疗的妊娠血小板

除非有产科指征,应尽量分娩

ITP孕妇面临出血风险

分娩较剖宫产损伤小

故结合病情常首选分娩

4、剖宫产的理由

ITP严重血小板↓时(＜50×109/Ｌ)

产科医生多倾向于剖宫产术

①分娩可能引起胎儿-新生儿颅内出血

↓孕妇

②母体加腹压→外周静脉压↑

→可能诱发脑出血-消化道出血

③剖宫产术中出血可直视下止血

5、剖宫产指征

①血小板＜50×109/L＋出血倾向

②血小板＜20＋不伴有出血倾向

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③脾切除史

④胎儿血小板＜50×109/L

⑤有产科指征

◆问题12-麻醉方式

(连续硬膜外麻醉的适应征及安全性

1、对我院麻醉方式的总体评价

①局麻＋强化→比较长用也比较熟悉

②椎管内麻醉-硬膜外麻醉→受到限制

③全麻→不习惯用，仅限于危重病人

④静脉麻醉→今后发展的方向？

2、麻醉方式的选择

麻醉医师面临的两大主要难题

①母-婴安全②无痛-肌松

合理的治疗、充分的术前准备

最少剂量＋最佳配伍＋最佳效果

是麻醉安全的有力保障

2、麻醉方式的选择

①基础疾病、肝肾功能、凝血功能

②术前用药→糖皮质激素、输注血小板

③术前血小板↑程度

④麻醉方法和药物的合理选择是难点与关键

3、局麻→镇痛、肌松效果欠佳

)

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4、硬膜外麻醉→常规、简便、有效，良好的镇痛、肌松效果、能术后

镇痛

5、局麻＋强化，充分的局麻＋静脉麻醉，既避免了新生儿呼吸抑制

又使产妇充分镇静-镇痛，躁动情况明显↓

血小板＜50×109/L的产妇

输注血小板20～30U，最好选用局麻+静脉复合麻醉

先在局麻下取出胎儿

然后静注度冷丁50mg、异丙嗪25mg、

异丙酚1～2mg/kg·h持续静点

6、非气管插管静脉麻醉的缺点

是目前国内使用最多的方法

①麻药剂量较难准确掌握

②镇痛不全-产妇躁动发生率高

③效果满意时新生儿呼吸

全麻的缺点

全麻→操作复杂、费用较高

多数全麻药通过胎盘

→新生儿呼吸-循环抑制

全麻的优点

①随着短效、速效、胎盘透过率低、

心血管抑制弱的镇静-镇痛-肌松药使用

麻醉技术不断提高

-循环抑制风险↑

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对新生儿的影响可以降至最低

②全麻相对安全性好、易于实施、

③呼吸循环维持平稳、易于调控

④产妇-新生儿供氧充分

7、麻醉前准备

①糖皮质激素

可改善毛细血管功能状态

毛细血管脆性由阳转阴→出血倾向好转

↓毛细血管通透性→提高麻醉的安全性

术前、术中要给予激素支持

②输注血小板

8、硬膜外麻醉的安全性

糖皮质激素＋输注血小板

→硬膜外麻醉下行剖宫产是安全的

血小板减少症能否行硬膜外腔阻滞？

血小板减少症是否为硬膜外禁忌证

尚缺乏确切的资料，观点各不相同

①文献报道

血小板2～4万成功进行了硬膜外置管

②多数专家认为

血小板＜50×109/L不进行硬膜外操作

服用强的松后血小板＜50×109/L

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无论有无出血倾向均应局麻

③血小板＞70×109/L

+静脉复合

严密观察下行硬膜外腔阻滞是安全的

④血小板＜75×109/L应暂停手术

⑤目前认为

血小板30～50×109/L即可有正常凝血功能

排除了凝血性疾病及严重血小板功能低下后

只要患者的PT值正常

仔细、谨慎地进行硬膜外腔阻滞是安全的

⑥ITP病人

预产期血小板(50～80)×109/L

→输注血小板10～20U

速度为10U/15分

在出、凝血时间正常情况下

可于术前输1/2量时行硬膜外穿刺

余1/2量术中输注

⑦血小板＞80×109/L时

若出、凝血时间正常可不输注血小板

直接行硬膜外穿刺

无一例发生硬膜外血肿及新生儿颅内血肿

9、硬膜外腔血肿的预防

对血小板减少患者行硬膜外腔阻滞

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最大的危险是硬膜外腔血肿的发生

①术前使用糖皮质激素

是预防硬膜外腔血肿的有效措施

②麻醉时由高年资麻醉师行硬膜外操作

硬膜外穿刺最好一次完成

避免反复穿刺增加硬膜外血肿机率

术中出血较多者应及时使用止血药

③术后随访制度

是及时发现硬膜外腔血肿的关键

术后每1～2h检查患者的运动阻滞情况

持续到术后12h或硬膜外导管拔除

严密观察产妇下肢的感觉及运动情况

如果患者的运动阻滞情况与估计情况不符

或麻醉药物作用时间过长

应立即行CT或MR检查明确病因

10、硬膜外腔血肿的治疗

一旦确诊硬膜外腔血肿

应立即与神经外科或骨科医生联系

在术后6～12h行椎管内减压术

◆问题13-是否哺

ITP不是母喂养的绝对禁忌证

但初中含有血小板抗体

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可引起新生儿血小板减少

故不主张母喂养

可视产妇病情及新生儿血小板酌情而定

◆血小板输注的展望-剂量问题

①预防性血小板输注的剂量多少为宜？

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