主诉：口角歪斜、流涎1+月，口舌麻木10天

现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现口角向左歪斜、右侧口角流涎，

不伴眼睑闭合不全，无明显头痛头晕及肢体麻木，未引起患者明显重视，故未做

任何检查及治疗。10天前患者感口舌麻木，未觉明显半身乏力症状，无明显头晕

头痛，于外院“烧灯花”、普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一

步治疗，今来我院，门诊以“面神经炎？”收入我科住院治疗。

入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，

睡眠可。舌淡红，苔白腻，脉沉。

既往史：患者自诉“12年前在外院诊断为2型糖尿病，遂口服降糖药降糖（具

体用药不详），平素血糖控制尚可；10年前在外院诊断为高血压病III级（高危

组），遂口服降压药降压（具体用药不详），平素血压控制尚可；2年前在成都

市五医院诊断为脑血管硬化，未作任何特殊处理”。否认冠心病史。否认肝炎、

结核等传染病史。预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。否认手术史、外

伤史及输血史。

个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、

粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否

认吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史：丧偶，育有1子2女，子女体健。

月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）46Y。经量少，淡，无明显血块，有痛

经，既往无不规则流血史。

家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。

体格检查

体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：130/80mmHg

发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切

题，自动体位，步态正常，查体配合。全身皮肤无黄染，无皮下结节。毛发分布

正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结

未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，

双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直

径约2.5mm），对光反射正常。鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常

分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润，口腔粘膜正常，无缺牙、义齿及龋齿，牙

龈正常，舌苔泽正常，咽无充血，双侧扁桃体无充血肿大，发音正常。耳廓正

常，外耳道无异常分泌物，突无压痛，双耳听力粗测正常。颈软，对称，无抵

抗感，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动无异常，气管居中，甲

状腺未触及肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓正常，未见肋见间隙凹陷及饱满，

胸壁未见静脉曲张，房正常对称，未触及肿块，肋骨及胸骨无压痛，无胸骨叩

击痛。双侧呼吸运动正常，肋间隙正常，触觉语颤双侧对称，无胸膜摩擦感，无

皮下捻发感。叩诊双侧清音，叩诊肺界正常，肺下界移动度正常。听诊双肺呼吸

音清晰，两侧对称，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，未触及胸膜摩擦感，

语音共振双侧对称。心前区无隆起，心前区无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中

线第五肋间内0.5cm处，触诊心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感，心率

80次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。周围血管无异常血管征。

腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型，蠕动波，触诊腹肌软，无压痛，无反

跳痛，无液波震颤，无振水音，全腹未扪及肿块，肝脾未触及肿大，Murphy征

阴性，双肾未触及，双侧季肋点无压痛，双侧肋脊点，肋腰点无压痛，叩击痛，

上输尿管压痛点无压痛，下输尿管压痛点无压痛，肝浊音界正常，肝上界位于右

锁骨中线第5肋间，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及

血管杂音。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛，无叩痛，脊柱活动正常，四肢无畸

形，活动自如，各关节无红肿，双下肢无浮肿。门、直肠正常，外生殖器正常。

神经系统：腹壁反射正常，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌反射正常，双侧膝腱

反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，

双侧Gordon征阴性，双侧Hoffmann征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。

专科情况：四肢及面颊部皮肤可见散在圆点形皮损区，皮损区皮肤略红，已

结痂，口角向左歪斜，伸舌偏左，可鼓腮、露齿，味觉可，鼻唇沟未见明显变

浅，双侧眼睑可闭合，双侧额纹存在，可正常皱眉，双侧肌力5级，未见明显半

侧肢体无力症状，生理反射存在，病理反射未引出。余未见明显不适。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：

中医诊断：面瘫

----风寒证

西医诊断：

1、面神经炎

2、高血压病III级（高危组）

3

4

、型糖尿病

、脑血管硬化

医师签名：彭袁

记录日期：{日期}