社区卫生服务机构工作制度

孕产妇健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内居住的孕产妇。

二、服务内容

（一）孕早期健康管理

孕12周前为孕妇建立《孕产妇手册》，并进行第1次产前随访。

1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇

手册》。

2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，

并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝

炎检查，有条件的地区建议进行血糖、分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体

检测等实验室检查。

3.开展孕早期个人卫生、心理和营养指导，特别要强调避免致畸因素和

疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。

4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可

能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2

周内随访转诊结果。

（二）孕中期健康管理

孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生

长发育情况进行评估和指导。

1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室

检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转

诊的高危重点孕妇。

2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导

外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕

妇，要立即转上级医疗卫生机构。

（三）孕晚期健康管理

1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各

进行1次随访。

2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母喂养以及孕期并发症、合

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并症防治指导。

3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增

加随访次数。随访中若发现有意外情况，建议其及时转诊。

（四）产后访视

乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产

妇分娩信息后，应于3～7天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，

加强母喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、房、子宫、恶露、会阴或

腹部伤口恢复等情况。

2.对产妇进行产褥期指导，对母喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或

腹部伤口等问题进行处理。

3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产

后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。

4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。

（五）产后42天健康检查

1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到

原分娩医疗卫生机构检查。

2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇恢复

情况进行评估。

3.对产妇应进行性、避孕、预防生殖道感染、纯母喂养6个月、婴幼

营养等方面的指导。

三、服务流程

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孕12周前

孕16～20周

孕21～24周

孕28～36周

孕37～40周

产妇

观察

询问

体检

询问

观察

一般体检

产科检查

实验室检查

宣传告知做产前筛

查和产前诊断

评估孕妇整体状况

未发现异常的孕

妇

孕期指导

落实分娩地点

填写孕产妇手册和第1次产前随

访服务记录

孕期指导

将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担

产前筛查、产前诊断的医院

填写有关记录

转上级医疗卫生机构明确诊断、落实

治疗

2周内随访转诊结果

产褥期指导和相关问题的处理

填写产后访视记录表

相关筛查知情选

择者

发现异常的孕妇

正常产后

一般异常：

母喂养问题、产后便秘、痔

疮、会阴或腹部伤口问题等

其他异常：

产后感染、产后出血、子宫复旧

不佳、产后抑郁等心理问题

妊娠合并症未恢复者

发育正常

转至分娩医院或上级医疗卫生机构

产妇出院后7

天内

新生儿

观察

询问

体检

早产儿及一般异常如鹅口疮、红

臀、生理性黄疸、有喂养问题和

脐部问题者

其他异常：

听力、视力筛查有问题等

新生儿指导和相关问题处理

落实进一步检查和治疗

健康指导

填写产后健康检查记录表并结案

恢复正常者

转至分娩医院或上级医疗机构

产后42天

询问

观察

身体检查

妇科检查

其他检查

恢复正常者

发现异常者

产后康复欠佳

合并症症状仍明显者

产后抑郁等心理问题

四、服务要求

（一）开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务

所需的基本设备和条件。

（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格，并接受

过孕产妇专业技术培训，按照国家孕产妇有关规范要求，进行孕产妇全

程追踪与管理工作。

（三）加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖区内孕

产妇人口信息。

（四）加强宣传，在基层医疗卫生机构公示免费服务内容，使更多的育龄妇

女愿意接受服务，提高早孕建册率。

（五）将每次服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《孕产妇

手册》和检查或随访记录上，并纳入健康档案管理。

（六）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复

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等），开展孕期、产褥期、哺期服务。

五、考核指标

（一）早孕建册率=辖区内孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数

×100％。

（二）孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随

访服务的人数/该地该时间内活产数×100％。

（三）产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地

该时间内活产数×100％。

六、附件

1.第1次产前随访服务记录表

2.第2～5次产前随访服务记录表

3.产后访视记录表

4.产后42天健康检查记录表

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附件1

第1次产前随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

填表日期

孕妇年龄

丈夫姓名

孕次

末次月经

既往史

家族史

个人史

年月日

年月日或不详

丈夫年龄

产次

预产期

丈夫电话

填表孕周周

分娩次剖宫产次

年月日

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

□/□/□/□/□/□/□

1遗传性疾病史2精神疾病史3其他

1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线

6其他

□/□/□

□/□/□/□/□

□

Kg

/mmHg

□

□

□

□

妇科手术史1无２有

孕产史

身高

体质指数

听诊心脏：1未见异常2异常□

外阴：1未见异常2异常□

妇科检查宫颈：1未见异常2异常□

1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿

cm体重

血压

肺部：1未见异常2异常

：1未见异常2异常

子宫：1未见异常2异常

附件:1未见异常2异常

血常规

尿常规

血型

血糖*

肝功能

辅助检查

肾功能

分泌物*

乙型肝炎五项

梅毒血清学试验*

HIV抗体检测*

B超*

总体评估

指导

ABO

Rh*

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L

血小板计数值/L其他

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

mmol/L

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□

清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体

乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体

乙型肝炎核心抗体

1阴性2阳性□

1阴性2阳性□

1未见异常2异常□

1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□

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转诊1无2有□

原因：机构及科室：

下次随访日期年月日随访医生签名

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填表说明

1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康

档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月

份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐或其他子女中是否曾患遗传性疾

病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．指导：填写相应的指导内容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

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附件2

第2～5次产前随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

项目

随访日期

孕周(周)

主诉

体重

（kg）

宫底高度

（cm）

产

腹围

科

（cm）

检

胎位

查

胎心率

（次/分钟）

血压（mmHg）

血红蛋白

（g/L）

尿蛋白

其他辅助检查*

////

第2次第3次第4次*第5次*

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1未见异常□

分类

1未见异常□1未见异常□1未见异常□

2异常2异常2异常2异常

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

指导

5其他5.自我监护

6.母喂养

7其他

5.自我监测

6.分娩准备

7.母喂养

8其他

1无2有□

转诊

机构及科室：

1无2有□1无2有□

机构及科室：机构及科室：

5.自我监测

6.分娩准备

7.母喂养

8其他

1无2有□

机构及科室：

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

1.个人卫生

2.膳食

3.心理

4.运动

原因：原因：原因：原因：

下次随访日期

随访医生签名

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填表说明

1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资

质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务

和记录。

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附件3

产后访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

随访日期

体温

一般健康情况

年月日

℃

一般心理状况

血压

房

恶露

子宫

伤口

其他

分类

/mmHg

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

□

□

□

□

1未见异常2异常

1个人卫生

2心理

3营养

□

指导

4母喂养

5新生儿护理与喂养

6其他□/□/□/□/□

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1无2有

转诊

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

□

填表说明

1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇

情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。

2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。

4．房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。

6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。

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附件4

产后42天健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

随访日期年月日

一般健康情况

一般心理状况

血压

房

恶露

子宫

伤口

其他

分类

/mmHg

□

□

□

□

□

□/□/□/□/□

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1未见异常2异常

1已恢复2未恢复

1性

2避孕

指导

3婴儿喂养及营养

4其他

1结案

2转诊

处理

原因：

机构及科室：

□

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随访医生签名

填表说明

1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。

3．房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。

4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。

5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。

7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。

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