原发性高血压

一、定义：

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称高血压。高血压是多种

心、脑血管疾病的重要因素和危险因素，影响重要器官如心、脑、肾的结构和功能，最终导

致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。本病属于中医“眩晕”、

“头痛”范畴。

二、诊断标准：

目前我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≧140mmHG和（或）

舒张压≧90mmHG，并根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1、2、3级（表3-1.1）

表3-1.1原发性高血压水平的定义和分类

类别

正常血压

正常高值

高血压

1级高血压（轻度）

2级高血压（中度）

3级高血压（重度）

单纯收缩期高血压

收缩压（mmHG）

<120

120-139

≧140

140-159

160-179

≧180

≧140

舒张压（mmHG）

<80

80-89

≧90

90-99

100-109

≧110

<90

说明：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。

一旦确诊为高血压，即应进行诊断性评估，评估包括三个方面：1、确定血压值及其他

心血管危险因素；2、高血压的原因（明确有无继发性高血压）;3、靶器官损害以及相关的

临床情况。根据评估结果，将高血压患者进行心血管危险分层，判断其预后。

三、辨证分型：

本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切；病性多虚实夹杂，虚多责之于肝肾阴虚，

脾虚失运，或阴损及阳；实多责之阳亢、痰浊等上蒙清窍。

（一）阴虚阳亢

眩晕头痛，头重脚轻，心烦失眠，手足心热，耳鸣心悸，舌尖红，苔薄白，脉弦数。

（二）痰浊上蒙

头重如蒙，胸闷恶心，口淡乏味，食少多寐，舌淡苔白腻脉濡滑。

（三）气血亏虚

眩晕动则加剧，面欠华，心悸少寐，食少神疲，舌淡脉细。

（四）阴阳两虚

头痛眩晕，耳鸣，视物昏花，劳则气短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔白，脉沉细。

表3-1.2影响原发性高血压预后的因素

心血管的危险因素

收缩压和舒张压的水平（1-3

级）

男性>55岁

女性>65岁

吸烟

血脂异常

TC≧5.7mmol/L（220mg/dl）或

LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)

早发心血管疾病家族史，一级

亲属，发病年龄<50岁。

腹型肥胖WC

男性≧85cm

女性≧80cm

或肥胖

BMI≧28kg/㎡

C反应蛋白≧mg/dl

靶器官损害（TOD）

左心室肥厚

心电图

超声心动图LVMI

X线

动脉壁增厚

颈动脉超声IMT≧0.9mm

或动脉粥样硬化性斑块的

超声表现

血清肌酐轻度升高:

男性115-133umol/L

（1.3-1.5mg/dl），女

性:107-124umol/L

（1.2-1.4mg/dl）。

微量白蛋白尿：

30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比：

男性

空

糖尿病

腹血糖≧

并存的临床情况（ACC）

脑血管疾病：

缺血性卒中

脑出血

短暂性缺血发作

心脏疾病

心肌梗死

心绞痛

冠状动脉重建

充血性心力衰竭

肾脏疾病：

糖尿病肾病

肾功能受损

（血清肌酐）

男性>133umol/L（1.5mg/dl）

女性>124umol/L（1.4mg/dl）

蛋白尿（>300mg/24h）

7.0mmol/L(126mg/dl)

餐后血糖≧

11.1mmol/L

（200mg/dl）

≧22mg/g肾功能衰竭

血肌酐浓度>177umol/L

（2.0mg/dl）

外周血管疾病：

视网膜病变出血或渗出

视头水肿

（2.5mg/mmol）

女性≧231mg/g

（3.5mg/mmol）

说明：TC:总胆固醇；LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：

左心室质量指数；IMT：内膜中层厚度；BMI体重指数；WC：腰围。

表3-1.3按危险分层，量化的估计原发性高血压预后

其他心血管危险因素和病史

I无其他RF

II2个RF

III≧3个RF或TOD或DM

IVACC

1级高血压

低危

中危

高危

极高危

2级高血压

中危

中危

高危

极高危

3级高血压

高危

极高危

极高危

极高危

ACC：伴随临床情况；TOD：靶器官损害；DM：糖尿病；RF：危险因素

说明：上表仍沿用1999量指南的分层，量化估计预后应根据我国队列人10年心血管

发病的绝对危险，若按低危险患者<15%、中危患者15%-20%、高危患者20%-30%、极高危

患者>30%,作为中国人的标准，将高估我国人的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终

确定适合我国的危险度分层标准。

四、治疗方案：

（一）治疗原则

1、改善生活行为适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。

2、降压药治疗对象：高血压2级或以上患者（≧160/100mmHG）；高血压合并糖尿病，或

者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者，凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为

后血压仍未获得有效控制患者；从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压

药强化治疗。

3、血压控制目标值：原则上应将血压降到患者最大耐受的水平，目前一般主张血压控

制目标值至少<140/90mmHg;糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值

<130/80mmHg；根据临床试验已获得的证据，老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压

<150mmHg。

（二）辨证施治

1、辨证施治：本病的治疗原则主要是补虚泻实，调整阴阳。虚者以精气虚居多，治疗

以添精生髓，滋补肝肾为主；实者以肝阳上亢，痰火上扰为主，治疗以祛痰泻火，清肝潜降。

（1）阴虚阳亢证

治法：平肝潜阳，滋养肝肾。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻9g，钩藤12g，石决明20g，焦山栀9g，川牛膝12g，炒杜仲9g，桑寄生9g，夜

交藤15g，茯苓神12g，夏枯草12g，赤芍9g。

中成药：天麻钩藤颗粒，功效：平肝潜阳，滋养肝肾。用法：1包tid。克比奇胶囊，

功效：平肝熄风，清肝明目。用法：2粒tid。

（2）痰浊上蒙证

治法：燥湿祛痰，健脾和胃。

方药：半夏白术天麻汤。

制半夏9g，天麻6g，茯苓12g，陈皮6g，炒白术9g，生甘草6g。

中成药：全天麻胶囊，功效：平肝熄风，健脾化痰。用法：2粒，tid。

（3）气血亏虚证

治法：补养气血，健运脾胃。

方药：归脾汤加减

黄芪20g，炒党参15g，白术12g，茯苓12g，龙眼肉10g，炒酸枣仁30g，木香或砂仁

6g，甘草6g，当归12g，远志6g。

（4）阴阳两虚证

治法：补益阴阳。

方药：金匮肾气丸加减。

制附子6g，熟地黄20g，山药15g，山茱萸12g，桂枝6g，泽泻6g，茯苓15g，丹皮

6g。

中成药：金匮肾气丸，功效：补益阴阳。用法：8粒bid。

2、其他治法

（1）头皮针：取额旁1线、额旁3线、颞后线为基本单位，进针达腱膜下层，留针1

小时，每日1次，10日为1疗程。

（2）体针：取风池、太冲、曲池、涌泉、三阴交，头痛目赤加太阳穴，中强度刺激，留

针20min，每日1次，7-10日为1疗程。

（3）耳针：以耳穴心、肝区、脑点、降压点耳尖为主，失眠加神门；心悸加心脏点；

头晕严重加耳尖；隔日1次，10次为1疗程。

（三）西医治疗

1、改善生活行为：

（1）减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在<25，体重下降对改善胰岛素抵抗、糖

尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。

（2）减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g为宜。

（3）补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400-500g，喝牛奶500g，可以补充钾1000mg

和钙400mg。

（4）减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。

（5）限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50克乙醇的量。

（6）增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力稳定

血压水平，较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或

步行，一般每周3~5次，每次30`60min.

2、降压药物种类：当前常用降压药物可归纳为以下6大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，钙拮抗剂（CCB），α

受体阻滞剂。

3、降压药物应用原则：

（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步

增加剂量以获得最佳疗效。

（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使

用1天1次给药而有持续24小时作用的药物。

（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级

以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

（4）判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该

药物达到最大疗效所需的时间，在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理

的。

（5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗（表3-1.4）。

表3-1.4降压药物的适应证和禁忌症

禁忌证

类别适应证

强制性

利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年性高血

压，单纯收缩期高血压

利尿剂（袢利尿剂）

利尿剂（抗醛固酮药）

β受体阻滞剂

可能

妊娠痛风

肾功能不全，充血性心力衰竭

充血性心力衰竭，心肌梗死后

心绞痛，心肌梗死后，快速心

律失常，充血性心力衰竭，妊

娠

肾功能衰竭，高血钾

II-III度房室传导阻滞，

哮喘，慢性阻塞性肺病

周围血管病，糖耐量减

低，运动员或经常运动

者。

CCB（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，

妊娠，单纯收缩期高血压，心

绞痛，颈动脉粥样硬化

快速型心律失常，充血

性心力衰竭

ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠、高血钾、双侧肾

左室功能不全，非糖尿病肾病，动脉狭窄

I型糖尿病肾病，蛋白尿

ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖妊娠，高血钾，双侧肾

尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，动脉狭窄

ACEI所致咳嗽

α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭

五、诊疗策略选择

（一）诊疗流程

患者就诊时，通过病史询问和多次血压测定，一旦确诊为高血压，必须鉴别是原发性

还是继发性高血压。如遇下列情况，应重点排查继发性高血压：1、中、重度血压升高的年

轻患者；2、症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或消失，

腹部听到粗糙的血管杂音，血尿或明显蛋白尿等；3、降压药联合治疗效果很差或者治疗过

程中血压曾经控制良好但近期内明显升高；4、急进性和恶性高血压患者。可通过B超、

MRI等影像学检查和血液、尿液等生化检查帮助诊断，但部分病例临床诊断较为困难，需

长期随诊观察。

确诊原发性高血压后，应通过确定是否存在心血管危险因素、靶器官损害和相关临床

情况（参照诊断标准），详细评估患者的危险度分层，从而判断患者预后及制订相应的治疗

方案。

患者就诊（多见头晕、头晕）

（询问病史、多次测定血压）

高血压

（视病情进行血液、尿液等生化检查及B超等影像学检

查）

继发性原发性

（诊疗原发病、部分患者仍（根据存在心血管危险因素、靶器官损害和相

关

需药物降压治疗）临床检查，详细评估患者的危险度分层）

判断患者预后制订相应的治疗方案

图3-1原发性高血压诊疗流程图

（二）西医用药特点

目前临床上常用的降压西药有六大类，均具有充足循证、医学证据充足、降压疗效肯定

的特点，同时各类降压药物针对不同的靶器官损害，各有其治疗优势，如合并急性冠状动脉

综合征、心功能不全时宜选用β受体阻滞剂和ACEI；合并糖尿病、慢性肾功能不全（非终

末期）时宜选用ACEI或（和）ARB；合并脑血管病时目前有证据显示钙拮抗剂（拉西地平、

氨氯地平）、ACEI（培哚普利、雷米普利）会带来更大益处。还应注意到临床上多数高血压

患者需2种或2种以上降压药物联合使用。

（三）中医治疗特

高血压多属中医学“眩晕”、“头痛”范畴，临床征候多变，易导致“胸痹心痛”、“中

风”等并发症，其病位在肝、肾、脾三脏，病本责之于肝肾阴虚，或阴损及阳；实多责之于

肝火，阳亢，痰湿等上犯清窍，同时还应注意到淤血内阻的病理变化常贯穿本病始终，临证

时以舌下络脉淤紫，舌质暗或舌有瘀斑，脉涩为辩证要点，各型患者均可灵活加用活血化瘀

药物，以减少胸痹、中风等并发症的发生；但患者如果出现眩晕明显，呕恶，手足麻木，测

血压水平较高（180/110mmHg)时，应重用生龙骨、珍珠母、羚羊角等镇肝熄风、慎用破血

或活血作用较强的药物，防止出现出血性中风、严重鼻衄等险症。

中医中药治疗通过详细辩证，注重标本同治，通常以调肝、健脾、补肾、化瘀、涤痰

为证治大法，在降压的同时，更长于改善患者的临床症状，并注重纠正高血压患者常合并存

在的高脂血症、血糖升高、高粘血症等心脑血管危险因素，因此临床治疗时各取其优点，根

据患者具体病情的不同灵活采用，疗效更佳。

六、疗效评判：

1、显效：a：舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；b：舒张压虽未降至正常，

但已下降20mmHg或以上。

2、有效：a：舒张压下降不及10mmHg，但已达到正常范围；b：舒张压较前下降

10-19mmHg，但未达到正常范围；c：收缩压较治疗前下降30mmHg。须具备其中1项。

3、无效：未达到上述标准者。