颅内高压诊疗指南

【概述】

颅内高压(ICH)是儿科常见的危重症之一，并发于许多

疾病，常比原发性疾病的危害更为严重可使患儿致残或发展

成脑疝而危及生命.

【病因】

1.脑组织体积增加液体在脑组织内积聚称为脑水肿。

脑水肿是儿科引起颅内高压的最主要原因，明显而持续的脑

水肿导致ICH。常见的病因：①颅内感染：脑炎、脑膜炎、

脑脓肿等。②全身性炎症：重症肺炎、中毒型痢疾、败血

症、暴发型病毒性肝炎等。③脑缺氧：颅脑损伤、窒息、

休克癫痫持续状态、一氧化碳中毒、严重心力衰竭、心

跳骤停等。④中毒：如铅或其它重金属、食物、农药、酒精、

药物等。⑤其它：高血压脑病、瑞氏综合征、输液输血反应、

突然停止使用激素、脑型白血病、水电解质紊乱等。

2.脑脊液过多：脑脊液的生成过多、吸收障碍或循环阻

塞等都可引起颅内脑脊液量过多，如先天及各种后天性原因

引起的脑积水等。

3.脑血流量增加颅内动静脉畸形、血管瘤、各种原因

引起的高碳酸血症所致的脑血管扩张等。

4.颅内占位性病变：脑瘤：颅内血肿、脑寄生虫病、

颅内肉芽肿等。

【病史要点】

一、仔细询问病史和体检尤为重要。应注意病儿是否有

呕吐、头痛、发热、惊厥、意识障碍、瘫痪等，发作前有无

外伤、中毒、缺氧等，婴幼儿应注意询问有无前囟膨隆、呕

吐及尖叫。

2.过去史：有无反复头痛、呕吐病史

3.生长发育史：有无运动及智力发育异常

【体检要点】

重点是神经系统的体格检查，注意有无意识障碍、脑膜

刺激征、病理反射及肌力肌张力的改变。尤其要呼吸节律、

心率、血压、瞳孔改变。婴幼儿应注意检查头围、前囟、颅

缝及落日征

【辅助检查】

1.急需的检查项目：血常规、肝肾功、血电解质(钾、钠、

钙、镁、氯、磷)、血糖、血气分析、头颅影像学。

2.依据病情需要进一步的检查项目：脑脊液、脑电图等

检查。

【诊断要点或诊断标准】

1.诊断及临床诊断指标

(1)有导致ICH的原发病及相应临床表现。

(2)有颅内高压的症状与体征。具备1项主要指标及2

项次要指标即可诊断。

主要指标：①呼吸不规则；②瞳孔不等大；③视神

经头水肿；④前囟隆起或紧张；⑤无其他原因的高血

压。

次要指标：①昏睡或昏迷；②惊厥或(和)肌张力明显

增高；③呕吐；④头痛；⑤给予20%甘露醇1g/kg静脉

注射4h后，血压明显下降，症状体征随之好转。

(3)测定颅内压：①腰椎穿刺测脑脊液压力：需注意严

重颅内高压时，腰穿有导致脑疝的危险，属腰穿的禁忌症；

②侧脑室穿刺测压：比较安全，外科行侧脑室外引流时，可

持续监测颅内压，同时进行控制性脑脊液引流，达到减压治

疗目的。

(4)头磁共振(MRI)：为非损伤性方法，能从活体直观

地检测和评价脑水肿部位、程度等。尤其能在颅内压尚未明

显增高时发现脑水肿的存在，可协助早期判断颅内高压的病

因。

2.脑疝颅内压增高与脑疝是同一病理过程的不同发

展阶段。脑疝不仅使疝入的脑组织受压，而且压迫疝入部位

邻近的结构，使血液及脑脊液循环受阻，进一步加剧颅内高

压，最终发生生命危险。因此，在颅内高压已经发生后，

应密切观察有无脑疝征象。临床上最常见的有两类：

(1)小脑幕切迹疝多为颞叶海马回被挤入小脑幕切迹

孔，使中脑变形、移位，同侧动眼神经受压，使脑脊液循

环发生障碍。表现为①意识状态突然改变；②两侧瞳孔不等

大是早期诊断的一项可靠依据，疝侧瞳孔先短暂缩小，继而

散大，对光反应迟钝或消失。病情进一步恶化时双侧瞳孔散

大；③呼吸改变是诊断的一项重要指标，脑疝发生后呼吸

减慢、节律不整，出现的表现；④脑疝对侧肢体瘫

痪，锥体束征阳性，呈去大脑强直状，频发惊厥。

(2)枕骨大孔疝小脑扁桃体疝入枕骨大孔，压迫延髓。

表现为①常突然发生昏迷，迅速加深，血压升高明显。②瞳

孔先短暂对称性缩小，继而同时散大，光反应消失，眼球

固定。③肌张力多减低，深浅反射消失。④呼吸障碍出现早

且严重，呼吸慢而不规则，时有呼吸骤停。若疾病发展迅

速，突然双侧瞳孔散大，呼吸停止，随后心跳停止、死亡。

【治疗】

1.对症治疗

①20%甘露醇：0.5-1.5g/Kg.次，每8-6小时一次，必要

时每4小时一次。使用6-8次后作用减弱。监测血浆渗透压，

不应大于320mmol/L。同时还应注意电解质紊乱。根据病情

酌情调整使用剂量及频率。

②甘油果糖：0.5-1.5g/Kg.次，每日2-4次，可与甘露醇

交替使用。含钠量较高，容易引起高钠性电解质紊乱。

③白蛋白+呋塞米：联合使用，提高血浆胶体渗透压后

在利尿，有助于减轻脑水肿。

④地塞米松：在无激素使用的禁忌症的情况下，在有效

控制感染的基础上，严重颅内高压，甚至发生脑疝时使用，

0.5-1mg/Kg.次，减轻脑水肿。

⑤呼吸机辅助过度换气：中枢性的病儿宜及时

进行人工机械通气。

2.病因治疗：应尽快明确原发病因，针对病因进行治疗，

如颅内出血、脑积水、颅内肿瘤者可经脑外科清除占位性病

变或行穿刺引流术。

3.抗惊厥治疗：惊厥常导致脑水肿加重，应选用作用强、

显效时间快、容易透过血脑屏障的止惊药物。

【医患沟通】

1.颅内高压征是儿科常见的危重症之一，并发于许多

疾病，常比原发性疾病的危害更为严重可使患儿致残或发展

成脑疝而危及生命；

2.引起颅内高压的病因复杂，需进一步检查明确病因，

但需要在颅内高压有所控制后才能进行。

3.经过积极治疗，仍有部分患儿不能控制而出现脑疝导致呼

吸功能衰竭而死亡。