附件8

儿童肝母细胞瘤诊疗规范

（2019年版）

一、概述

肝母细胞瘤(hepatoblastoma,HB)是儿童期最常见的

肝脏肿瘤，90%发生于5岁以内。该病起病隐匿，早期多无症

状，约20％的患儿在诊断时已发生远处转移。手术切除肿瘤

是HB的重要治疗手段，能否完整切除肿瘤是影响预后的关键

因素，但若诊断明确后直接手术，肿瘤完全切除的比例仅为

50％～60％，且单纯手术治疗的患儿容易术后复发。手术前

化疗对于提高外科手术的肿瘤完整切除率及降低肿瘤复发率

起到了重要作用，术后化疗则可进一步消除原位残留及远处

转移病灶。目前以手术联合化疗为主的多学科诊治成为HB治

疗的标准模式。

二、适用范围

小于18岁、经切除或活检获得病理组织标本而确诊的新

发患儿；小于5岁、伴有腹部包块、存在典型的肝母细胞瘤

影像学表现及血清甲胎蛋白异常升高患儿。

三、诊断

（一）临床表现

多以不规则局限性肝脏肿大为最初症状，肿块位于右腹

或右上腹部。肿瘤生长迅速，有的可达脐下或超越中线，表

-1-

面光滑，边缘清楚，硬度中等，略能左右移动，无压痛。起

病隐匿。早期除有轻度贫血外，一般情况多良好。晚期则出

现黄疸、腹水、发热、贫血、体重下降，腹壁可见静脉怒张，

并可因腹内巨大肿块造成呼吸困难。

（二）实验室检查

1.甲胎蛋白:甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）水

平升高为HB重要的诊断标准之一，大多数HB病人AFP水平

异常升高，HB病人的临床病情与AFP水平密切相关（不同年

龄组儿童血清AFP水平见表1）。

2.其他实验室检查:血常规；血生化检查：肝功能（谷

丙转氨酶、直接胆红素）及输血前传染病筛查：乙肝、丙肝

抗体、梅毒、艾滋病毒检查；肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）；

电解质及血淀粉酶测定；酸脱氢酶；凝血功能；尿常规和

粪常规。

3.影像学检查：胸部CT、腹部超声、腹部增强CT、头

颅MRI和骨扫描（必要时）。

4.其他检查：心电图、超声心动图、心肌酶测定等心脏

功能检查；骨髓细胞学检查（必要时）。

（三）临床诊断标准

1.小于5岁儿童伴有腹部包块，存在典型HB影像学表

现及血清甲胎蛋白异常升高。

2.典型的影像学表现：腹部CT提示肝内单发或多发的

实性为主的软组织包块，血供丰富，可侵犯重要血管，可见

-2-

钙化灶及囊性坏死。腹部超声显示单发实质性包块，少数病

例可为多发病灶，病灶边缘清晰，回声轻度增强。

（四）病理检查

1.免疫组织化学检测

(1)甲胎蛋白(AFP)、磷脂酰肌醇蛋白多糖3(glypican

⁃3)、β-连接蛋白(β⁃catenin)、谷氨酰胺合成酶(GS)、

波形蛋白(vimentin)、肝细胞抗原(hepatocytic

antigen)、INI1(整合酶相互作用因子)；

(2)检测CK7、CK19、CD34、Ki-67有助于提示肿瘤是

否向胆管细胞分化、明确肝血窦之间肝细胞索的数目和肿

瘤细胞的增殖指数。

2.组织学分型

(1)上皮型：

①胎儿型:a．单纯胎儿型伴核分裂活性低，（<2

／10高倍视野)）；b．胎儿型，高核分裂活性，（≥2

／10高倍视野）)；c．多形性胎儿型(分化差型)；d．间

变性胎儿型(核明显增大、深染、伴多形性)。

②胚胎型;

③小细胞未分化型(smallcellundifferentiated，

SCU):a．INl-l阳性;b．INl-l阴性。

④巨小梁型；

⑤胆管母细胞型。

(2)上皮与间叶混合型：

-3-

①伴畸胎样特征的混合型

②间质来源(不伴畸胎样特征)的混合型

注：①如果肿瘤组织中含有间变性的成分，建议描述并

列出百分比；②如为穿刺活检，建议至少送检5条穿刺组织，

每条不少于1.0cm×0.3cm，以代表肿瘤的不同区域，并包含

代表正常组织和肿瘤组织交界处的病变组织。获得的活细胞

成分可供细胞遗传学分析。

（五）鉴别诊断

1.肝细胞癌:病理上HB与肝细胞癌细胞之间差别较大，

可在是否存在明暗相间结构、细胞大小形态及有无髓外造血

等方面除外；临床上肝细胞癌患者多为大年龄儿童，患儿或

其母亲多有乙型肝炎病毒感染病史，血生化表现为肝功能异

常及胆红素升高；影像学检查可见肝硬化表现。

2.肝脏畸胎瘤:肝脏原发畸胎瘤可与HB有相似的临床表

现及AFP的升高，但影像学检查可见脂肪及钙化表现，病理

检查可见至少2个或以上胚层组织或结构，呈现向不同胚层

分化的表现，但畸胎瘤一般没有胎儿型或胚胎型HB区域。

3.其他儿童恶性肿瘤肝脏转移:神经母细胞瘤、淋巴瘤、

横纹肌肉瘤和促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤等，在获得病

理穿刺标本时可通过病理检查明确诊断，此外血清肿瘤标记

物、骨髓细胞学检查及影像学检查可协助诊断。

4.其他肝肿大的原因:如代谢性疾病、良性肝肿瘤如肝

海绵状血管瘤等。

-4-

四、临床分期系统及危险度分组

（一）临床分期

T(治疗前)分期与POST-TEXT(化疗后手术前)

分期：PRETEXT(pretreatmentextentofdisease)仅指治

疗前肿瘤累及肝脏的范围，主要用于评估初诊手术完整切

除的可行性；POST-TEXT(post-treatmentextentof

disease)则是指化疗后肝脏肿块的累及范围，主要用于评

估延期手术完整切除的可行性。各期定义如下：

⑴PRETEXT／POST-TEXTI：肿瘤局限在1个肝区，相

邻的另外3个肝区无肿瘤侵犯；

⑵PRETEXT／POST-TEXTⅡ：肿瘤累及1个或2个肝区，

相邻的另外2个肝区无肿瘤侵犯；

⑶PRETEXT／POST-TEXTⅢ：2个或3个肝区受累，另1

个相邻的肝区未受累；

⑷PRETEXT／POST-TEXTⅣ：肿瘤累及所有4个肝区。

2.改良的COGEvans分期系统

Ⅰa期：肿瘤完全切除，组织病理学类型为单纯胎儿

型；

Ⅰb期：肿瘤完全切除，除单纯胎儿型以外其他组织

病理学类型；

Ⅱ期：肿瘤基本切除，有镜下残留；

Ⅲ期：肿块有肉眼残留；或基本切除伴淋巴结阳性；

或肿瘤破裂或腹膜内出血；

-5-

Ⅳ期：诊断时发生远处转移，不论原发病灶是否完全

切除。

（二）临床危险度分组

PRETEXT分期、Evans分期、诊断时AFP水平、病理亚

型、是否存在远处转移等因素是评估HB预后的重要因素。

综合SIOPEL及COG协作组的危险度分层标准，并结合我国

实际情况，将初诊HB患儿分为极低危组、低危组、中危组

和高危组。

1.极低危组：术后COG分期为Ⅰ期且组织病理学类型为

分化良好的单纯胎儿型患儿。

2.低危组：符合以下任何1项或多项。①血清AFP≥100ng

／ml的PRETEXTI期或Ⅱ期，且除外P+(侵犯门静脉)、V+(侵

犯下腔静脉或者肝静脉)、M+(远处转移)、E+(肝外腹内疾

病)、H+(肿瘤破裂或腹膜内出血)、N+(侵犯淋巴结)；②术

后COG分期为I期或Ⅱ期，且组织病理学类型为非单纯胎儿

型和非小细胞未分化型。

3.中危组：符合以下任何1项或多项。①术前PRETEXT

Ⅲ期；②术后COG分期为I期或Ⅱ期，且组织病理类型为小

细胞未分化型；③术后COG分期为Ⅲ期。

4.高危组：符合以下标准任何一条均为高危组。①血

清AFP<100ng／ml；②术前PRETEXTⅣ期；③术后COG分期

为Ⅳ期；④P+(侵犯门静脉)、V+(侵犯下腔静脉或者肝静脉)。

五、治疗

-6-

目前国际上儿童HB的治疗原则相似，该规范的治疗原

则和细则重点参考COG、欧洲国际儿童肝肿瘤协作组和

CCCG-HB方案，提供的以下治疗方案各医院根据各自情况选

择应用。部分病人可结合所在医院实际情况适当改良。特殊

治疗措施的选择以及适应证建议参考《儿童肝母细胞瘤多学

科诊疗专家共识CCCG-HB-2016》【中华小儿外科杂志2017

年第38卷第10期】的相关细则。

（一）手术治疗

1.初诊手术切除指征：

(1)美国麻醉师协会评分1～2级；

(2)经影像学评估，残存肝脏组织大于原体积的35％，

功能能够满足代谢需要；

(3)PRETEXTI、Ⅱ期的单发肿瘤病灶，距离重要血管

有足够间隙(≥1cm)；

(4)预计镜下残留(COGⅡ期)无需二次手术者。

2.延期手术指征：

(1)PRETEXTⅢ期、Ⅳ期患儿，在活检明确诊断先行新

辅助化疗后，再行延期手术；

(2)化疗后评估为POST-TEXTI期、Ⅱ期，或没有重要

血管(门静脉或下腔静脉)累及的POST-TEXTⅢ期患儿，可

行肝叶切除或分段切除；

-7-

(3)对PRETEXTⅣ期和化疗后评估为POST-TEXTⅢ期

并伴有下腔静脉(V+)或门静脉(P+)累及的患儿，应该尽早

转入具有复杂肝段切除或肝移植能力的医院治疗；

(4)化疗后仍残留肺或脑单发转移病灶者，可行残留病

灶手术切除。

（二）化疗

1.极低危组患儿术后不化疗，密切随访。

2.低危组化疗方案：

C5V（顺铂+5-氟脲嘧啶+长春新碱）：顺铂90mg/m，避

光持续静滴≥6h，第1天；5-氟脲嘧啶600mg/m，静滴4h，

第2天；长春新碱1.5mg/m，静推(单次最大剂量≤2mg)，

第2天。每21天1个化疗周期，总疗程为4～6个周期。

3.中危组化疗方案：

C5VD（顺铂+5-氟脲嘧啶+长春新碱+阿霉素）：顺铂

90mg/m，避光持续静脉滴注≥6h，第1天；5-氟脲嘧啶600

mg/m，静脉滴注4h，第2天；长春新碱1.5mg/m，静脉注

射(单次最大剂量≤2mg)，第2天；阿霉素25mg/m，静

脉滴注6h，第2、3天。每21天1个化疗周期，化疗2～4

个周期后择期手术，总疗程为6～8个周期。

4.高危组化疗方案：

顺铂+阿霉素：顺铂80mg/m，避光、持续静滴≥6h，

第1天；阿霉素30mg/m，静脉滴注6h，第2、3天。2

2

2

22

2

2

2

2

-8-

卡铂+阿霉素：卡铂500mg/m，静脉滴注2h，第1天；

阿霉素20mg/m，静脉滴注6h，第1、2天。

异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷：异环磷酰胺1.5g/m，静

滴2～3h，第1～5天；卡铂450mg/m，静脉滴注2～4h，

第1天；依托泊苷100mg/m，静脉滴注2～4h，第1～3天。

每21天1个化疗周期，顺铂+阿霉素化疗3个周期后评

估，可行手术切除者，术后应用卡铂+阿霉素方案继续化疗，

总疗程为6～10个周期。顺铂+阿霉素方案化疗3个周期后

评估，未能手术切除者，改为异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷方

案，化疗2个周期后继续评估手术，总疗程为8～10个周期。

（三）肝移植

化疗后评估为POST-TEXTⅣ期或POST-TEXTⅢ期伴有

肝静脉或下腔静脉等重要血管受累，无法进行手术的病例可

考虑行肝移植。

六、并发症及辅助治疗

（一）肿瘤破裂出血

虽然肿瘤破裂出血的发病率不高，但一旦自发破裂出血

或因医源性穿刺而出现破裂出血时，会严重威胁患儿生命安

全。临床表现与出血量及出血部位相关，肿瘤内部出血时临

床症状较轻，肿瘤被膜破裂出血时可表现为剧烈腹痛、腹膜

刺激征、贫血貌、心率加快，严重者出现失血性休克表现。

血常规表现为血红蛋白及红细胞比容下降。腹部超声、CT等

检查提示肝占位病变及出血灶、腹腔内浑浊游离液体等。治

-9-

2

2

2

2

2

疗上可选择外科手术止血或者介入治疗，当患儿不能接受手

术治疗时，可行内科治疗，限制活动，可给予腹带加压包扎，

失血性休克的病人应及时予抗休克治疗，可输注凝血因子、

血浆及止血药物。

（二）心脏毒性

主要指蒽环类药物的心脏毒性，包括急性心肌损伤和慢

性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现

为心慌、气短、胸闷、心前区不适等；后者为不可逆的充血

性心力衰竭，与药物累积剂量相关。一旦心功能检测提示心

脏射血分数<55%或轴缩短分数<28%，若能证明左心功能异常

和细菌感染有关，可以继续使用蒽环类抗生素，否则应该暂

停，直到射血分数≥55%或轴缩短分数≥28%。根据蒽环类药

物使用剂量或心肌损伤程度选择右丙亚胺(Zinecard)、左旋

肉碱等药物。

（三）肝脏毒性

治疗过程中根据临床情况检查肝功能，不宜过度频繁。

每个疗程前一般需要检查肝功能以确定是否可以按时化疗，

维持治疗期间4～8周1次，无特殊者可12周检查1次。

注：单纯ALT/AST升高不超过正常高限的10倍者化疗可

不作任何调整；ALT/AST达正常高限10倍或以上时可延缓化

疗，1周后仍有异常者可以在严密观察下化疗。

（四）神经毒性

-10-

长春新碱单次剂量不得超过2mg。常见的轻度毒性有下

颌疼痛、便秘、深反射减弱。有时可以有发声障碍，但应和

念珠球菌性喉炎相鉴别。如果有持续存在的腹部绞痛、步态

不稳、严重的疼痛或抗利尿激素异常分泌(SIADH)等明显的

中毒表现者应减量使用或停用。

（五）肾脏毒性

铂类药物：患儿伴有肾脏功能障时可导致铂类药物排泄

延迟，从而加重血液学及非血液学毒副作用。所以在血清肌

酐>100µmol/L或>2倍正常值时应该让患儿通过口服或静脉

途径水化。水化后检查内生肌酐清除率(CCR)或同位素肾图测

算肾小球滤过率。

（六）听力损害

应用顺铂及卡铂时可能会对患儿听力产生影响，造成听

力下降，故应在每次化疗前行听力检查了解患儿听力情况，

出现听力损伤时可减少顺铂或卡铂的应用量。

（七）中性粒细胞缺乏伴发热

粒细胞缺乏合并感染，来势凶猛，进展迅速，因此及时

对感染进行恰当处理至关重要。在取送各种培养后，须立即

给予初始经验性治疗，待病原体明确后，再进行针对性治疗。

（八）预防卡氏肺囊虫感染

建议长期服用复方磺胺甲噁唑（SMZco）预防卡氏肺囊虫

感染，25mg/(kg·d)，分两次，最大剂量每次0.5g，bid，每

周3天。直至化疗结束后3个月。

-11-

（九）血液副作用

1.贫血：一般可以通过输注红细胞缓解贫血，血红蛋白

60g/L以下必须输注。

2.血小板减少：血小板计数小于20×10/L时应输注血

小板，伴有明显出血症状或感染表现时输注指征可适当放

宽。

3.中性粒细胞缺乏：对预期会出现较长时间粒细胞缺乏

者可以使用粒细胞集落刺激因子。

以上化疗药物毒性分级标准详见附表2

七、疗效评估标准

1.完全缓解(CR)：体格检查及CT或MRI显示肿瘤完全

消失，且AFP正常4周以上。

2.部分缓解(PR)：肿瘤缩小≥50％，无任何新发或疾病

进展的证据。

3.疾病稳定(SD)：肿瘤缩小<50％，无任何肿瘤增大或

新发病损证据；。

4.疾病进展(PD)：肿瘤增大≥25％，或有新发肿瘤或AFP

升高。

5.复发(Recurrence)：活检证实；明确的影像学证据且

血清AFP4周内连续3次增高。

八、随访

第1年体格检查、AFP／1个月，胸片，腹部B超每3个

月一次；

-12-

9

第2～3年体格检查、AFP、胸片，腹部B超每6个月一

次；

第3～5年体格检查、AFP，胸片，腹部B超每12个月

一次；

存在肺转移患儿胸需CT检查，第1年3个月一次，第2

年4个月一次，第3～4年6个月一次。

脏器功能损害：应用铂类者进行听力检查至停药后2年；

行心电图检查和心脏超声检查至停药后2年。

九、转诊条件

（一）适用对象

1.存在腹痛、腹部包块、甲胎蛋白明显升高临床可疑肝

母细胞瘤的初诊患儿；

2.病理或临床诊断为肝母细胞瘤。

（二）转诊标准。

1.Ⅰ级转诊：症状及影像学怀疑肝母细胞瘤，如具有以

下条件之一，则建议由县级医院转至上级医院。

（1）医院不具备进行B超、磁共振、CT等影像检查条

件者；

（2）医院不具备进行肿瘤标记物检测条件者；

（3）无法临床诊断，医院不具备进行肿物活检条件者；

（4）医院不具备病理诊断条件者；

（5）医院无儿童肿瘤治疗经验者。

-13-

2.Ⅱ级转诊：符合以下条件之一者建议转诊至具有儿童

肿瘤专科的省、市级医院。

（1）经就诊医院完成肿瘤标记物、影像检查、活检等

进一步检查仍无法明确诊断者（如当地多家医院病理会诊不

一致或当地病理科无法确定诊断）；

（2）当地医院无法完成肿瘤切除复杂手术者；

（3）出现肿瘤或治疗相关严重并发症，而当地医院无

相关治疗经验者。

3.如具有以下条件之一，则建议由省、市级医院转诊至

具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院。

（1）已在省市级医院明确诊断、分期、分组，及制定

出治疗方案患者，但是，因无儿童患者化疗条件，不能实施

后续治疗，可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院继续

完成后续治疗、评估、随访；

（2）已在省市级医院完成复杂肿瘤切除手术，严重并

发症得到控制，但是，因无儿童患者化疗条件，不能实施后

续治疗，可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院继续完

成后续治疗、评估、随访。

（三）不纳入转诊标准。

1.已明确诊断，且符合转诊标准，但已参加肝母细胞瘤

相关临床研究者；

2.患儿符合转诊标准，但已因肿瘤进展、复发、肿瘤和

-14-

/或治疗相关并发症等原因出现生命体征不稳定，长途转运

存在生命危险者；

3.就诊的医院不具备影像检查、病理诊断、手术、化疗

等技术条件，但同级其它医院可进行者；

4.经转诊双方医院评估，无法接受转诊患儿进一步诊疗

者。

附:

表1.不同年龄组儿童血清AFP水平

表2.化疗药物（血液、胃肠肝、肾肺心、脑、神经、听力）

毒性反应分级标准

3.儿童肝母细胞瘤诊疗规范（2019年版）编写审定专家组

-15-

附表1

不同年龄组儿童血清AFP水平

年龄

胎儿

初生新生儿

生后～2周龄

2周～1个月

1个月

2个月

3个月

4个月

5个月

6个月

7个月

8个月及以上

平均值±标准差（ng/ml）

134734.0±41444.0

48406.0±34718.0

33113.0±32503.0

9452.0±12610.0

2654.0±3080.0

323.0±278.0

88.0±87.0

74.0±56.0

46.5±19.0

12.5±9.8

9.7±7.1

8.5±5.5

*各地根据各实验室检查参考范围而定

-16-

附表2

化疗药物（血液、胃肠肝、肾肺心、脑、神经、听力）毒性反应分级标准

0度Ⅰ度Ⅱ度

血液学

＜95(80～

94)

2～2.9

1.0～1.4

50～74

中度

Ⅲ度Ⅳ度

血红蛋白（g/L）

白细胞(

x

10/L)

粒细胞(x10/L)

血小板(x10/L)

出血

9

9

9

≥

110

≥

4.0

≥

2.0

≥

100

无

95～109

3～3.9

1.5～1.9

75～99

轻微

(65～79)

1～1.9

0.5～0.9

25x49

重度

(＜65)

＜1.0

＜0.5

＜25

威胁生命

恶心、呕吐无

胃肠道（包括肝脏）

轻微恶心；无需呕吐需补液

治疗治疗

短暂（2天）；与

基线相比，大便

次数增加每天＜

4次

(1.26～2.5)×

N*

(1.26～2.5)×

N*

无症状或轻微；

无需治疗

能耐受（>2

天）；与基线

相比，大便次

数增加4~6次

(2.6-5)×N*

腹泻无

胆红素

血清转氨酶

口腔黏膜炎

≤

1.25

×N*

≤

1.25

×N*

无

不能进食，需危及生命，需

鼻饲或肠外紧急治疗

营养

与基线相比，血性腹泻；危

大便次数增及生命，需紧

加≥7次；需急治疗

治疗

(5-10)×N*＞10×N*

(2.6～5)×

N*

中度疼痛或

溃疡、不影响

经口进食；需

调整饮食

中度

(5～10)×N*＞10×N*

溃疡、重度疼

痛；影响经口

进食

腹胀

危及生命，需

紧急救治

便秘无轻度肠麻痹

BUN（mmol/L）

肌酐（µmol/L）

蛋白尿

≤

7.14

无异

常

无

血尿无

泌尿系统

7.50～14.2814.64～

21.42

1～1.5N*1.5～3.0N*

或基线值

尿蛋白+，24小时尿液中蛋白

尿蛋白≥N*～质/肌酐比值

1.0g0.5～1.9

无症状；仅为临有症状，需导

床或诊断所见；尿管或膀胱

无需治疗清洗

肺毒性（并登记胸片所见）

>21.42

3～6N*或＞3

倍基线值

尿液中蛋白

质/肌酐比值

＞1.9

大量血尿，需

治疗

症状性尿毒

症

＞6N*

-

危及生命，需

紧急救治

-17-

呼吸困难无中度活动时呼吸

短促

少量活动时

呼吸短促

休息时呼吸

短促

危及生命，需

紧急治疗

心律、心率

心功能

正常

正常

皮肤无异

常

心脏

窦性心动过速，单灶性早搏多灶性早搏

（依据年龄）

无症状，有异常短暂心动功有症状的心

体征能不全无需功能不全、需

治疗治疗

皮肤

红斑、素沉着水泡、瘙痒、湿性脱皮、溃

干性脱皮疡

神经系统

短暂嗜睡嗜睡时间＜

50﹪

感觉异常/或腱严重感觉异

反射减退常或轻度无

力

严重心律不

齐

充血性心力

衰竭

剥脱性皮炎

坏死

神志

周围神经

清醒

正常

≥50﹪时间

嗜睡

不能耐受的

感觉异常或

显著运动障

碍

昏迷

瘫痪

听力损伤

无

26≤PTA≤41≤PTA≤5556≤PTA≤7071≤PTA≤90

40dBHL；dBHL；dBHL；dBHL；

或8kHz听阈位于或8kHz听阈或8kHz听阈或8kHz听阈

26～40dBHL位于41～55位于56～70位于71～90

dBHLdBHLdBHL

*注：以CTCAE5.0版为参考标准；N=正常值上限；PTA:（0.5～4kHz）；平均听阈（dBHL）

-18-

附3

儿童肝母细胞瘤诊疗规范（2019年版）

编写审定专家组

（按姓氏笔画排序）

组长：倪鑫

成员：马晓莉、王焕民、王珊、孙晓非、吴晔明、张福泉、

何乐健、汤静燕、赵强、倪鑫、翟晓文

-19-