８０　・文献综述・　Ｍａｒｃｈ　２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．９　

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展　

王新厂　蒋广元　

（１桂林医学院，广西桂林５４１００４；２桂林医学院附属南溪山医院，广西桂林５４１００４）　

【摘要】脑血管痉挛是动脉瘤性ＳＡＨ之后最常见、最严重的并发症。约７０％的动脉瘤性ＳＡＩｌ患者会发生脑血管痉挛，其中约有３９％的　

惠者因血管痉挛而致残，脑血管痉挛遣成的神经功能区的缺血性损伤是引起患者致残或死亡的最重要的因素。近年来随着科学研究的不断　

深入，虽然脑血管痉挛的发病机制尚未完全阐明，但已经证实一氧化氮、内皮素、高分子氧合血红蛋白、炎性反应、胆红素氧化物、钙离　

子通道及血液的高凝状态在脑血管痉挛的发生过程中起到十分重要的作用。针对已知的脑血管痉挛的发病机制，如何防治脑血管痉挛的发　

生对惠者的预后具有十分重要的意义。本文就动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制及诊治的进展作一综述。　

【关键词】动脉瘤；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；研究进展　

中图分类号：Ｒ７４３．３５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８１９４（２０１３）０９—００８０—０２　

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。其　

主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。动　

脉瘤破裂出血常致患者残废或死亡【】］。蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤　

破裂出血最常见的症状，一旦发生ＳＡＨ，则有３０％－９０％发生脑血管　

脊液中，引起正常的脑血管调节机制发生紊乱，即收缩功能增强，进　

而导致脑血管痉挛。其与ＮＯ结合而消弱ＮＯ的舒张血管作用，　及其　

分解产物胆红素等致痉作用。另外，ｏｘｙＨｂ的脂质过氧化反应可产生　

氧自由基，氧自由基可诱导产生ＥＴ同时拮抗ＮＯ的血管扩张作用。给　

予超氧化物歧化酶类似物能够抑制ＳＡＨ后的迟发性脑血管痉挛。所以　

痉挛的可能。脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂ＳＡＨ患者脑动脉在一段时　

间内的异常收缩状态，是动脉瘤患者ＳＡＨ后致死和致残的最重要的原　随着氧自由基的持续增多，脑血管痉挛也逐渐加重。　

１．４胆红素氧化产物（ＢＯＸｅｓ）　

大量研究表明，ＢＯＸｅｓ在颅内动脉瘤性ＳＡＨ后脑血管痉挛产生中　

起到一定的作用。ＢＯＸｅｓ是胆红素、胆绿索及亚铁血红素氧化自由基　

相互作用产生的一种致痉物质。其作用机制是作用于血管平滑肌细胞　

引起血管收缩。血红索代谢产生胆红素，在颅内动脉瘤性ＳＡＨ后３　ｄ　

内达到峰值，胆红素形成后随即被氧化形成ＢＯＸｅｓ，同时在ＳＡＩｌ后　

４～１ｌｄ脑血管痉挛时达到峰值。最新的研究表明ＢＯＸｅｓ可以起到增强　

脑血管痉挛的强度，且效果强于引起脑血管痉挛的起始因素。　

１．５炎性反应　

因。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛使脑底大动脉收缩，往往伴有供血　

血管远端脑血流量减少，引起缺血性神经症状。脑血管痉挛的发病机　

制尚未完全阐明，是一个多因素共同参与的结果。本文对脑血管痉挛　

的发病机制、诊治最新进展作一综述。　

１脑血管痉挛的发病机制　

１　１一氧化氮（ｎｉｔｒｉｃ　ｏｘｉｄｅ，ＮＯ）　

ＮＯ是一种血管内皮细胞分泌的舒张血管活性物质。大量研究发　

现，ＮＯ在ＳＡＨ后脑血管痉挛的发生中起着十分重要的作用。ＮＯ是一　

种很强的血管扩张活性物质，在脑血管的主要效应是使血管平滑肌细　

胞松弛，其含量的减少会引起脑血管收缩。ＳＡＨ时ＮＯ水平的降低机　

制如下：①ＮＯ与血红蛋白具有比较强的亲和力，动脉瘤破裂后蛛网　

膜下腔的血细胞崩解释放的血红蛋白可作为清除剂使血中Ｎ０水平降　

低。②ＳＡＨ时，一氧化氮合酶（ｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅ　ｓｙｎｔｈａｓｅ，ＮＯＳ）中的内皮　

大量学者认为，炎性反应在ＳＡＨ后脑血管痉挛的产生过程中起着　

至关重要的作用。动脉瘤性ＳＡＨ时，蛛网膜下腔的血液溶解可引起大　

量免疫炎性介质的级联释放反应，很多能引起脑血管痉挛，如５一羟　

胺、组织胺、缓激肽、ＩＬ一１、ＩＬ一６、ＴＮＦ及黏附分子。有实验表明，　

型ＮＯＳ、神经源型ＮＯＳ两种亚型的下调，可使ＮＯ水平下降。③脑血　

管痉挛时诱导型ＮＯＳ的过度激活，可引起氧自由基的增加及氧化应激　

反应，从而导致平滑肌受损引起脑血管痉挛。④研究发现内源性内皮　

型抑制剂（非对称性二甲基精氨酸）在脑血管痉挛发生时含量增高。　

￣ＮＯ通过负反馈调节降低ＥＴ．１的含量，从而起到逆转缩血管效应，　

即减低ＮＯ水平或增高ＥＴ－１水平可增加脑血管痉挛的发生率　。　

１．２内皮素（ｅｎｄｏｔｈｅｌｉｎ，ＥＴ）　

颅内动脉瘤性ＳＡＨ患者脑脊液中上述炎症质在发病后３￣８ｄ含量显著增　

加，１０～１４ｄ达到峰值，后逐渐下降。此实验表明脑血管痉挛的程度与　

上述炎症介质的含量呈正相关　Ｊ。　

１．６钙离子通道　

钙离子通道在引起脑血管痉挛的机制主要由以下两方面：首先颅　

内动脉瘤性ＳＡＨ后Ｋ＋ｇｂ流减少，膜电位减低，电压依赖型钙通道开　

放，钙离子内流增加，细胞内超载可引起脑血管痉挛；另外内皮素激　

活蛋白酶Ｃ，后者是一种敏感的蛋白激酶，与细胞内信号级联放大相　

关的钙离子通道作用　Ｊ。　

ＥＴ是一种可能导致ＳＡＨ后脑血管痉挛的危险因素，同时也是迄今　

已了解的体内最强缩血管物质之一。它是血管内皮细胞分泌的缩血管　

因子，包含ＥＴ－１、ＥＴ－２及ＥＴ－３，其中ＥＴ－１的缩血管作用最强。蛛网膜　

下腔出血后脑血管痉挛患者血夜中ＥＴ－１含量较高，而同时脑血管痉挛　

消失时，ＥＴ－１含量也减低。大量研究显示，蛛网膜下腔出血后ＥＴ－１对　

２脑血管痉挛的治疗　

虽然目前对动脉瘤性ｓＡＨ后脑血管痉挛已进行了大量的研究，但　

其发病机制至今仍为完全阐明，尽管基础研究的深入时得治疗脑血管　

脑血管的敏感性增加　】。反之给予ＥＴ－１拮抗剂或内皮素转化酶抑制剂　

可以减少脑血管痉挛发生的机会。　

１．３高分子氧合血红蛋白（ｏｘｙＨｂ）　

痉挛的药物和疗法不断出现，但很少能用于临床，大部分仍处于摸索　

和临床验证阶段。所以目前针对ＳＡＨ后脑血管痉挛依然没有普遍适用　

的治疗方案。　

大量研究已证明，血细胞溶解产物ｏｘｙＨｂ是目前较为确定的引起　

脑血管痉挛的物质。动脉瘤性ＳＡＨ后，使颅内血管持续浸泡于血性脑　

２．１　３Ｈ与３Ｎ疗法　

３Ｈ与３Ｎ疗法的出发点是ＳＡＨ后脑血管痉挛，即脑血管狭窄，此